Недержание кала у женщин — это непроизвольное разделение жидкого или твердого, газообразного стула. Патология имеет разную степень тяжести: от единичных следов кала на белье и одежде до неконтролируемого отхождения всего объема каловых масс, содержащихся в прямой кишке. Диагностика включает функциональные исследования (анальная манометрия, электромиография), визуализация инструментальными методами (трансректальное УЗИ, ректороманоскопия). Консервативное лечение предполагает коррекцию диеты, тренировки с биологической обратной связью, упражнения для укрепления системы сфинктеров. Реже женщины прибегают к хирургической коррекции недержания кала.
Общие сведения
Недержание кала (недержание кала, энкопрез) — распространенная проблема у женщин репродуктивного возраста. По данным анкеты, периодическое самопроизвольное опорожнение кишечника при мягком стуле встречается у 3,9% пациентов, при формализованном стуле — у 1,5%. У 20,5% женщин молодого и среднего возраста наблюдается неконтролируемое отхождение газов из прямой кишки. У пожилых женщин распространенность недержания кала намного выше — от 7 до 23%. Недержание мочи — серьезная медицинская проблема, которая нарушает работоспособность и социальную жизнь пациента.
Недержание кала у женщин
Причины
Основным этиологическим фактором недержания кала у женщин является дисфункция тазового дна (ДДТ), возникающая после беременности и родов. Вероятность развития расстройства стула увеличивается у многократно рожавших пациенток, у пациентов, перенесших длительные или осложненные роды. Риск недержания мочи увеличивается при выпадении влагалища и формировании ректоцеле из-за мышечной дисфункции.
Другие этиологические факторы недержания кала у женщин:
- Понос. Наиболее частая причина недержания мочи, возникающая при нормальной функции сфинктера. Недержание мочи связано с усилением перистальтики, изменением консистенции стула. После устранения этиологического фактора диареи неприятные симптомы бесследно исчезают.
- Кишечная патология. Хронические проктологические заболевания (геморрой, проктит) изменяют накопительную способность прямой кишки и приводят к нарушению сфинктерного аппарата. Вероятность недержания кала увеличивается при НЯК, болезни Крона, синдроме раздраженного кишечника.
- Травма анального сфинктера. У женщин такие травмы чаще всего возникают в результате рождения крупного плода или родов с клинически узким тазом, когда требуется эпизиотомия. Тяжелая травма мышц заднего прохода возникает при разрыве промежности во время родов. Реже причиной является проктологическое хирургическое вмешательство.
- Невропатии. Недержание кала возможно при повреждении периферических нервных волокон, контролирующих деятельность анальных сфинктеров. Невропатии характерны для женщин с сахарным диабетом, поражениями ЦНС — инсультом, грыжей межпозвоночного диска, рассеянным склерозом.
- Слабоумие. У пожилых и старческих женщин симптомы недержания кала часто обнаруживаются при болезни Альцгеймера, циркуляторной энцефалопатии. Недержание мочи становится постоянной проблемой в сочетании с неконтролируемым мочеиспусканием.
Патогенез
Механизмы недержания мочи различаются в зависимости от основной причины. В современной проктологии выделяют 2 основных фактора, вызывающих недержание мочи у женщин: недостаточность анального сфинктера и нарушение нервной регуляции акта опорожнения кишечника. В результате повышается порог ректальной чувствительности и изменяется максимально переносимый объем стула.
Классификация
В клинической практике важно систематизировать недержание мочи по тяжести, что учитывается при постановке диагноза и выборе тактики лечения:
- В первой степени женщина не может задерживать кишечные газы, при этом проблем с дефекацией нет.
- Для второй степени характерны газовое недержание и мягкий стул.
- Третья степень сопровождается недержанием газа, жидким и твердым стулом.
Существует 2 варианта недержания кала у женщин:
- Императивное недержание мочи. Отмечается на фоне сильных болезненных позывов к дефекации, которые пациент не может сдержать. Опорожнение кишечника происходит до того, как пациент успевает добраться до туалета.
- Пассивное недержание кала. Наблюдается при отсутствии раздражителя и часто вызывается повреждением внутреннего анального сфинктера. Пассивное недержание мочи чаще встречается при хронических проктологических заболеваниях.
Симптомы
Пациенты описывают признаки недержания кала разной степени: от следов кала на нижнем белье до выделения 50-150 мл кала. Обычно недержание мочи возникает без позывов к дефекации, женщина распознает проблему по характерному дискомфорту и неприятному запаху. Также есть жалобы на самопроизвольные газовые выделения с громким звуком.
Большинство пациентов связывают появление симптомов с родами. В основном недержание мочи начинается в первые дни послеродового периода, реже оно проявляется через месяцы и даже годы после рождения малыша. Частота появления симптомов колеблется от 1-2 раз в месяц до ежедневного недержания мочи. Часто обострение недержания мочи провоцируется употреблением жирной пищи, мучных изделий и кисломолочных продуктов. Для некоторых женщин спусковым крючком становится стресс.
Клинические признаки недержания мочи ухудшают качество повседневной жизни. Для устранения неприятных симптомов женщины вынуждены носить большие гигиенические прокладки, привозить с собой сменное нижнее белье, запасную одежду. Из-за опасений, что самопроизвольное выделение кала происходит в общественном месте, пациенты резко ограничивают контакт с людьми, замыкаются в себе. Большинство женщин избегают близости.
Осложнения
При недостаточной гигиене или частых эпизодах недержания мочи возникает мацерация перианальной области. Характеризуется покраснением и воспалением кожных покровов, постоянной болью. Запущенный процесс чреват образованием глубоких язв. Загрязнение калом наружных половых органов вызывает вульвит, вагинит. При восходящем распространении инфекции наблюдаются цервициты, эндометриты, сальпингоофориты.
Недержание мочи сопровождается серьезными психологическими проблемами. Некоторые женщины не обращаются к врачам, предпочитая социальную изоляцию, что еще больше усугубляет симптомы. Развивается невроз, навязчивые страхи вплоть до панических атак, возникающие при общении с окружающими и посещении людных мест. Как правило, со временем у женщины начинает развиваться клиническая депрессия.
Диагностика
Первым шагом в диагностике является осмотр промежности и перианальной области с пальцевым ректальным исследованием. Обследование проводится в гинекологическом кресле. В этом случае колопроктолог обнаруживает рубцовые деформации, признаки проктита, геморроя. Затем назначается инструментальная диагностика:
- Анальная манометрия. Исследование выявляет недостаточную силу сокращения анального сфинктера, открытие ануса при относительно низком давлении и наполнение прямой кишки. Для измерения градиента давления в разных частях анального канала проводится профилометрия.
- Сигмоидоскопия. При визуальном осмотре у женщин часто выявляются признаки воспаления прямой кишки: отечность и гиперемия стенок, усиление сосудистого рисунка, наличие слизистых или гнойных выделений. При подозрении на патологию толстой кишки показана ректороманоскопия, колоноскопия.
- ЭМГ анального сфинктера. Электромиография оценивает фоновую и произвольную электрическую активность мышц заднего прохода. По результатам ЭМГ определяется нарушение нервной регуляции опорожнения кишечника — полинейропатия.
- Трансректальное УЗИ. Безболезненное и безопасное исследование с помощью полостного зонда проводится для оценки состояния стенки кишечника, мышц сфинктера и других органов малого таза женщины. При появлении признаков нарушения проводится дополнительное стандартное или вагинальное УЗИ.
Лечение недержания кала у женщин
Медикаментозная терапия
Лечебные мероприятия начинаются с назначения специальной диеты для корректировки консистенции и объема кала. В ежедневном рационе они увеличивают количество растительной клетчатки, цельнозерновой выпечки и нежирного мяса. Медикаментозная терапия включает:
- Противодиарейные препараты. Супрессоры моторики назначают при воспалительных заболеваниях кишечника. Они замедляют перистальтику и увеличивают всасывание жидкости, благодаря чему стул имеет сформированный вид, дефекация происходит реже.
- Седативные препараты. Устраняет психологические причины недержания мочи, снимает беспокойство и нервозность. Прием седативных средств может снизить частоту эпизодов недержания кала.
Немедикаментозное лечение
Женщинам рекомендуются специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна, общая физиотерапия для повышения тонуса передней брюшной стенки. Биологическая обратная связь (БОС) — перспективное терапевтическое направление).
Методика направлена на нормализацию сокращения мышечного аппарата заднего прохода, формирование правильного рефлекса дефекации. Биологическая обратная связь включает стимуляцию мышц ануса воздушным баллоном под контролем электромиографического датчика. После курса из 10-15 сеансов повышается способность контролировать акт дефекации и усиливается сила сокращения анальных сфинктеров.
При легком недержании кала органического характера, если дефект мышечного аппарата не превышает окружности, эффективна электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности. Для лечения функционального недержания мочи используются методы нейромодуляции большеберцовой кости или сакральной стимуляции, которые повышают нейрорефлекторную активность заднего прохода и прямой кишки.
Хирургическое лечение
Показанием к операции является недержание мочи 2-3 степени, сопровождающееся дефектом сфинктера более его окружности. Хирургические методы также используются, когда недержание мочи нельзя лечить консервативно. Колоректальные хирурги проводят различные виды пластических вмешательств: сфинктеропластика, сфинктеролеваторопластика и др.
Прогноз и профилактика
У большинства женщин уменьшение количества эпизодов недержания мочи может быть достигнуто за счет консервативных мер. Долгосрочный прогноз зависит от причины и тяжести недержания кала. Первичная профилактика заболеваний включает тщательное ведение родов, предотвращение родовых травм и своевременный отбор беременных для родоразрешения путем кесарева сечения. Также необходимо своевременно выявлять и лечить гастроэнтерологические заболевания.