Перфорация толстой кишки (перфорация толстой кишки)

Перфорация толстой кишки — это перфорация стенки толстой кишки, при которой содержимое органа попадает в брюшную полость. Проявляется сильным болевым синдромом, напряжением мышц брюшной стенки, отеком, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, тахикардией и гипертермией. Это неотложная медицинская помощь, требующая неотложной хирургической помощи. Если не лечить, это осложняется перитонитом. Есть большая вероятность летального исхода. Диагноз поставлен на основании симптомов и простых рентгенологических данных. Лечение: ушивание перфорации, резекция кишечника с наложением прямого анастомоза или колостомия.

Общие сведения

Перфорация толстой кишки — нарушение целостности кишечной стенки, сопровождающееся выбросом кишечного содержимого в брюшную полость. По словам исследователей, перфорация толстой кишки является второй по частоте причиной образования свободного газа в брюшной полости после перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки. Чем чаще он возникает в слепой кишке, тем реже выявляется в других отделах толстой кишки. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Из-за большого количества бактерий в толстом кишечнике перфорация толстой кишки быстро осложняется развитием бактериального перитонита. Смертность от перфораций в этой анатомической части кишечника достигает 50%. Особенно часто плохой прогноз наблюдается при развитии перфорации у пожилых людей. Лечение проводят специалисты в области оперативной проктологии и абдоминальной хирургии.

Перфорация толстой кишки (перфорация толстой кишки)

Перфорация толстой кишки

Причины

Назначают перфорацию толстой кишки травматического и нетравматического генеза. Первое место по распространенности среди причин развития нетравматических перфораций занимает острый дивертикулит (45-50% всех случаев), обычно осложняющийся образованием абсцессов. Перфорация толстой кишки при колоректальном раке встречается реже. Нарушение целостности стенки кишечника при онкологическом заболевании может быть следствием распада опухоли или быть следствием непроходимости просвета кишечника, давления каловых масс на стенку кишечника, нарушения его кровоснабжения и последующего некроза.

Кроме того, перфорация толстой кишки может наблюдаться при нераковой кишечной непроходимости, болезни Крона, язвенном колите и токсическом мегаколоне. В некоторых случаях причиной перфорации становятся медицинские процедуры, такие как колоноскопия или ректороманоскопия. Частота таких осложнений, по оценкам исследователей, составляет около 0,2%. Одним из факторов, повышающих вероятность нетравматической перфорации толстой кишки любого генеза, является прием иммунодепрессантов и некоторых гормональных препаратов. Травматическая перфорация толстой кишки возникает при порезах, разрезах, порезах и рваных ранах, а также при закрытых травмах брюшной полости и обсуждается в статье «Травма живота».

Симптомы перфорации

Для перфорации толстой кишки характерны клинические симптомы острого живота. Больные жалуются на сильную боль, держат живот руками, щадят его при дыхании, стараются оставаться неподвижными, принимая вынужденное положение на боку или спине с согнутыми ногами. У больных с перфорацией кишечника температура тела повышается сначала до субфебрильной, а затем до фебрильной. Отмечаются слабость, бледность кожи, тошнота, рвота, снижение диуреза, тахикардия и дыхательная недостаточность. Живот вздут, передняя стенка живота подтянута. Боль усиливается при пальпации, особенно сильная боль выявляется в области перфорации.

Через некоторое время после перфорации толстой кишки интенсивность болевого синдрома снижается, так как рецепторы брюшины адаптируются к патологическим изменениям в брюшной полости. При развитии перитонита боли и напряжение в брюшной стенке нарастают, становятся разлитыми, распространяясь на все части живота. При перкуссии печени у пациентов с перфорацией толстой кишки определяется исчезновение печеночной тупости, свидетельствующей о наличии газа в брюшной полости. В наклонных точках живота можно обнаружить притупление звука из-за наличия жидкости. Аускультация вызывает ослабление или исчезновение кишечных звуков из-за нарушения перистальтики.

При дивертикулите, осложненном абсцессом с последующей перфорацией толстой кишки, инфильтрация может быть обнаружена при пальцевом осмотре прямой кишки или пальпации живота. В некоторых случаях (обычно при злокачественных опухолях или спайках) толстая кишка прокалывается не в брюшной полости, а в соседнем органе, таком как влагалище или мочевой пузырь. В таких случаях образуется кишечно-вагинальный или кишечно-кистозный свищ, сопровождающийся выделением газа и кишечного содержимого из уретры или влагалища.

Характеристики клинической картины перфорации толстой кишки зависят от уровня перфорации, размера перфорации, наличия или отсутствия непроходимости толстой кишки. Как правило, поражение проксимального отдела толстой кишки более тяжелое из-за быстрой диффузии жидкого кишечного содержимого через брюшную полость. Исключение составляют случаи, когда кишечная непроходимость является причиной перфорации толстой кишки. В таких случаях периоды ложного самочувствия из-за снижения давления содержимого на стенку кишечника более выражены, чем обычно. Иногда перфорация толстой кишки протекает с нечеткими симптомами из-за небольшого размера перфорации или близости сальника, что препятствует попаданию содержимого в брюшную полость.

Осложнения

Из-за значительного количества бактерий в содержимом кишечника перфорация толстой кишки обычно вызывает перитонит быстрее, чем повреждение других отделов желудочно-кишечного тракта. Наблюдаются рвота кишечным содержимым и нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Возникают серьезные нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе печени, почек, сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Бунты всякого рода обменов. По мере обострения перитонита у пациентов с перфорацией толстой кишки может развиться острая печеночная недостаточность. Если не лечить, наступает смерть. Значительная часть пациентов умирает также во время квалифицированных операций и реанимационных мероприятий.

Диагностика

Перфорация толстой кишки диагностируется проктологом на основании жалоб, данных медицинского осмотра, инструментальных и лабораторных исследований. Диагноз перфорации толстой кишки обычно прост. Симптомы острой абдоминальной катастрофы дополняются данными рентгенографии, свидетельствующими о наличии свободного газа в брюшной полости. На стандартных рентгенограммах, сделанных в положении стоя, газ обычно отчетливо виден под диафрагмой. Если невозможно сделать рентгеновский снимок в положении стоя, пациента с подозрением на перфорацию толстой кишки кладут на бок и оставляют на несколько минут, чтобы газ успел переместиться и был лучше виден на снимках.

При перфорации толстой кишки из-за кишечной непроходимости чаши Клойбера можно увидеть на снимках (затемнение в виде перевернутых чаш с горизонтальным уровнем жидкости под участками кишечника, наполненными газом). В сомнительных случаях проводят промывание брюшины с последующим исследованием жидкости на содержание крови, кишечного содержимого, бактерий и лейкоцитов. Лабораторные тесты в первые несколько часов после перфорации толстой кишки, как правило, малоинформативны. Отмечается сдвиг лейкоцитоза влево. При развитии перитонита выявляются электролитные нарушения. При нарушении функции печени и развитии острой почечной недостаточности соответствующие изменения обнаруживаются в крови и моче.

Лечение перфорации

В случае перфорации толстой кишки показана экстренная операция (за исключением случаев перфорации в другом органе). Из-за повышенного риска смерти при несвоевременной операции средняя продолжительность предоперационной подготовки в таких случаях составляет всего 2-4 часа. Лечебная тактика определяется с учетом причины и локализации перфорации толстой кишки, степени тяжести перитонита и некоторых других факторов. Обычно проводят абдоминальный лаваж и колостомию. При отсутствии признаков перитонита и небольшой перфорации, ограниченной сальником, в некоторых случаях допускается ушивание перфорации или резекция толстой кишки.

Операция по поводу перфорации толстой кишки проводится под эндотрахеальным наркозом, на фоне внутривенного переливания растворов электролитов. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде контролируют пульс, артериальное давление и почасовой диурез. При тяжелой кровопотере пациентам с перфорацией толстой кишки назначают переливание крови и кровезаменители. Внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия. Продолжают вливание растворов электролитов для восстановления водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. При повторном появлении симптомов перитонита пациентам с перфорацией толстой кишки проводят релапаротомию. При образовании кишечных свищей экстренная операция не требуется, допускается плановое обследование. Лечебная тактика определяется с учетом причин развития свищевых ходов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при перфорации толстой кишки в целом неблагоприятный, более половины пациентов с данной патологией умирают от перитонита. Наиболее значимым фактором является период от появления первых симптомов до момента операции. Чем дольше этот период, тем меньше шансов на успех. Другие факторы, влияющие на прогноз перфорации толстой кишки, включают возраст пациента (чем старше пациент, тем менее вероятен благоприятный исход) и наличие или отсутствие тяжелой соматической патологии.