Болезнь Уиппла (липодистрофия кишечника, липофагический гранулематоз кишечника)

Болезнь Уиппла — редкое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно лимфатическую систему тонкого кишечника и синовиальные оболочки суставов. Основные клинические признаки: диарея, лихорадка, полиартрит и боль в суставах, отек нескольких лимфатических узлов, поражение легких, сердца и центральной нервной системы. Диагностика проводится путем выполнения диагностических визуализационных тестов (EGDS, ультразвук, рентген), биопсии ткани тонкой кишки, анализов крови и диагностики ПЦР. Пациентам показана длительная антибактериальная терапия, назначение глюкокортикостероидов, ферментов и поливитаминных комплексов.

    Общие сведения

    Болезнь Уиппла (липофагический гранулематоз кишечника, липодистрофия кишечника) — патология, названная в честь американского патолога Джорджа Х. Уиппла, открывшего ее в 1907 году. Во время процедуры вскрытия ученый обнаружил мезентериальную лимфаденопатию и отложение липидов в стенке кишечника умершего пациент. Это позволило предположить, что в основе заболевания лежит липодистрофия кишечника, нарушение выработки и расщепления жиров. Впоследствии была доказана инфекционная природа заболевания, и в 1992 году благодаря методу ПЦР возбудитель был идентифицирован. Заболеваемость составляет 0,5–1 случай на миллион населения. По статистике, патология чаще поражает людей в возрасте 40-50 лет, в 80% случаев это мужчины.

    Болезнь Уиппла (липодистрофия кишечника, липофагический гранулематоз кишечника)

    Болезнь Уиппла

    Причины

    Возбудителем инфекции при болезни Уиппла являются грамположительные возбудители Tropheryma whippelii — представители актиномицетов с трехслойной клеточной стенкой. Заражение осуществляется фекально-оральным путем в младенчестве и проявляется кратковременным гастроэнтеритом. Семейные случаи заболеваемости зафиксированы, но ни один факт передачи бактерий от человека к человеку достоверно не зафиксирован. Некоторые ученые считают, что только определенные патогенные штаммы вызывают патологические изменения.

    Трофеи Уиппла обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника и других органах в активной фазе заболевания. Однако ДНК возбудителя также может быть обнаружена в слюне пациентов, не имеющих клинических признаков патологии. Есть предположения, что проявление болезни напрямую связано с нарушением «реакции хозяина на вторжение». Патология распространена среди лиц со сниженным гуморальным или клеточным иммунитетом. Вероятность развития заболевания увеличивается при нарушении функции желез внутренней секреции, особенно надпочечников.

    Патогенез

    Липодистрофия кишечника характеризуется скоплением инфильтратов макрофагов, содержащих Tropheryma whippelii, в различных органах. Присутствие бактерий в фагоцитах указывает на то, что эти клетки способны улавливать микроорганизмы, но не могут лизироваться. Это происходит из-за нарушений иммунного ответа (снижение выработки противовоспалительного цитокина ИЛ-12 и гамма-интерферона, снижение ответа лимфоцитов на антигены и выработка Т-лимфоцитов). В результате макрофаги с патогенами оседают на слизистой оболочке тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлах, вызывая мальабсорбтивную диарею и нарушение лимфатического дренажа.

    Скопление инфильтрата в синовиальных оболочках способствует проявлению артрита. Дальнейшее распространение процесса происходит лимфогенно, что объясняет генерализацию инфекции и поражение серозных оболочек сердца, глазного яблока, легких и головного мозга. Есть множественные патологические очаги, которые вызывают прогрессирование заболевания и его осложнения.

    Симптомы болезни Уиппла

    Сам факт мультисистемного поражения делает клиническую картину кишечной липодистрофии весьма разнообразной. У двух третей пациентов заболевание проявляется травмой сустава задолго до развития расширенной гастроэнтерологической картины. Блуждающий полиартрит или полиартралгия крупных суставов (запястья, колена, крестцово-подвздошного, голеностопного). Продолжительность приступов составляет от нескольких часов до 3-4 дней. В период между приступами наблюдается полная ремиссия. Никакого изменения формы швов или их разрушения не наблюдается. В фазе внекишечных проявлений примерно у половины больных наблюдается повышение температуры тела.

    На втором этапе в 85% случаев наблюдаются боли в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, потеря веса и лихорадка. Частота испражнений достигает 10 раз в сутки. Признаки истощения развиваются, в тяжелых случаях — кахексия. Боль, локализующаяся в области пупка, носит приступообразный характер. Отличительным признаком перехода болезни во вторую стадию является генерализованное увеличение лимфатических узлов, при пальпации они подвижны, но безболезненны. В некоторых случаях наблюдается воспаление различных участков сосудистой оболочки (радужная оболочка, цилиарное тело, сосудистая оболочка).

    Третья стадия — системные поражения — характеризуется развитием неврологической симптоматики. Страдает центральная и периферическая нервная система, развивается атаксия, полинейропатия, снижение остроты слуха и зрения. Вовлечение в патологический процесс сердца проявляется эндокардитом и перикардитом (часто патология выявляется только при эхокардиографическом исследовании). Бронхолегочные патологии (бронхит или экссудативный плеврит) развиваются у 30-50% пациентов. Из-за увеличения лимфатических узлов средостения и сдавления трахеи возникает одышка, сухой кашель и чувство удушья.

    Осложнения

    Болезнь Уиппла — хроническое заболевание, для которого характерны периоды ремиссии и рецидивов. По наблюдениям, осложнения возникают в моменты рецидивов, которые возникают при отсутствии профилактического лечения. Основные из них — неврологические заболевания, в том числе прогрессирование деменции, нарушение координации движений, гидроцефалия, надъядерная офтальмоплегия и миоклонус. В последнем случае повреждается спинной мозг или кора головного мозга. Это приводит к непроизвольным мышечным судорогам, тремору и ухудшению физического и психического состояния человека.

    Диагностика

    Поскольку болезнь Уиппла трудно диагностировать на ранних стадиях, большинству пациентов не удается поставить правильный диагноз раньше, чем через несколько лет. Для подтверждения инфекционного генеза заболевания и типичных патоморфологических изменений проводятся следующие инструментальные и лабораторные исследования:

    • Эндоскопическое обследование. ЭГДС выявляет отек, гиперемию, удлинение и утолщение складок двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка становится зернистой, ворсинки утолщаются и укорачиваются. Гистологическое исследование образца биопсии выявляет макрофаги с непереваренными патогенными микроорганизмами, исследование ПЦР позволяет выявить Tropheryma whippelii и подтвердить болезнь Уиппла, даже если в образце присутствуют только следы ДНК патогена.
    • Ищите радиус. Они имеют второстепенное значение. Контрастная рентгенография тонкой кишки выявляет утолщение слизистой оболочки, расширение кишечника и дуоденальный изгиб. УЗИ средостения и брюшной полости выявляет увеличение средостенных, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов.
    • Анализ крови. Для липодистрофии кишечника характерно развитие гипохромной анемии, повышение СОЭ, гиперлейкоцитоз и тромбоцитоз. В сыворотке крови наблюдается дефицит белков, кальция, железа и холестерина. Нарушается синтез альбумина.

    Вариабельность клинических проявлений системной инфекции предполагает обязательное дифференцирование кишечной липодистрофии с энтеритом, болезнью Крона, целиакией, лимфосаркомой тонкой кишки, болезнью Ходжкина, инфекционным эндокардитом, а также патологиями соединительной ткани. В диагностике участвуют гастроэнтерологи, инфекционисты, онкологи, кардиологи и ревматологи.

    Лечение болезни Уиппла

    В до-антибиотическую эпоху терапевтическое лечение липодистрофии кишечника считалось практически невозможным. Сегодня для лечения заболевания назначается этиотропная антибактериальная терапия в течение 1-2 лет. Выбор конкретных препаратов (цефалоспорины, тетрациклины, пенициллины, сульфаниламиды, фторхинолоны) определяется результатами диагностических тестов и текущими данными об устойчивости Tropheryma whippelii к определенным видам антибиотиков.

    В процессе лечения через регулярные промежутки времени проводятся ПЦР-анализ и морфологическое исследование биоптатов. При отсутствии следов возбудителя лечение прекращают. Обнаружение возбудителей в результатах анализов после прекращения терапии может указывать на рецидив заболевания (встречается в 40% случаев) и требует продолжения лечения в течение двух лет. Комплексная терапия включает назначение глюкокортикоидов, цитостатиков и ингибиторов ФНО (при артрите), ферментов, поливитаминных комплексов. При наличии патологий ЦНС, в частности судорог, показаны противоэпилептические препараты. В случае обнаружения гидроцефалии проводят сортировочные операции.

    Прогноз и профилактика

    При назначении временной и адекватной терапии исход болезни Уиппла условно благоприятный. Улучшение состояния больных отмечается через 1-2 недели после начала лечения, но регресс морфологических изменений более длительный и не всегда полный. Если есть повторяющийся курс, показана повторная обработка. Специфическая иммунопрофилактика кишечной липодистрофии не разработана. Профилактические меры сводятся к предупреждению возможных рецидивов. Пациенты, перенесшие болезнь Уиппла, должны проходить амбулаторное наблюдение у гастроэнтеролога каждые 3 месяца и посещать инфекциониста каждые шесть месяцев.