Дивертикул Ценкера — это мешковидное выпячивание пищевода в области глоточно-пищеводного перехода. Заболевание проявляется неприятным запахом изо рта, отрыжкой, дисфагией, сухим кашлем. По мере прогрессирования патологии на шее появляется округлое мягкое образование, которое увеличивается при приеме пищи. Для установления диагноза проводится физикальное обследование, рентгеноконтрастное исследование пищевода и эзофагоскопия. Всем пациентам назначают дробное диетическое питание, полоскание рта антисептическими растворами после еды. На поздних стадиях выполняется эндоскопическая или открытая дивертикулэктомия.
Общие сведения
Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный, гипофарингеальный дивертикул) — редкая патология пищеварительной системы, проявляющаяся отеком стенки глоточного конца пищевода. Заболевание может сопровождаться нарушением функции глотания, затрудненным продвижением пищи по пищеводу и эзофагитом.
Заболевание впервые было описано немецким патологом Фридрихом Зенкером в 1877 году. Распространенность составляет 1,5-5% всех дивертикулов пищевода. Заболевание чаще всего поражает людей пожилого и старческого возраста, что связано с возрастным снижением эластичности и эластичности мышц пищевода. У мужчин патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Размер дивертикула может быть разным и составлять от 1 до 20 см и более в диаметре.
Дивертикул Ценкера
Причины
Этиология дивертикула Ценкера до конца не выяснена. Появление дивертикула гортани может быть связано с врожденными пороками развития пищевода (стенозом, частичным расщеплением), наследственными мышечными дистрофиями. Заболевание развивается на фоне уже имеющейся патологии органа (ГЭРБ, эзофагит), обызвествления хряща гортани, постоянной травмы слизистой оболочки грубой пищей.
Помимо основных причин, в современной гастроэнтерологии выделяют предрасполагающие факторы, наличие которых приводит к частому или постоянному повышению внутрипищеводного давления и увеличивает риск развития дивертикула. Внутрипищеводная гипертензия наблюдается при инородных телах, опухолях глотки и пищевода, увеличении щитовидной железы, ахалазии пищевода, спайках в области средостения.
Патогенез
Наиболее частая локализация дивертикула Ценкера — задняя стенка глоточно-пищеводной области. Это связано с наличием анатомического сужения глотки в области перехода глотки в пищевод и слабого места пищевода — треугольника Киллиана. Треугольник расположен между щитовидно-глоточной и перстневидно-глоточной мышцами, которые проходят в наклонном направлении. В норме во время акта глотания сокращаются мышцы глотки, расслабляется перстно-глоточная мышца, открывается устье пищевода, и пища под действием волновых сокращений мышц пищевода попадает в желудок.
При миодистрофиях и заболеваниях пищевода возникает слабость задней стенки глоточно-пищеводной зоны, повышается внутрипищеводное давление, нарушается сократимость перстневидно-глоточной мышцы, что приводит к неполному расслаблению верхнего сфинктера пищевода. В результате на фоне неполноценности соединительнотканного аппарата глоточных мышц и преждевременного сокращения верхнего сфинктера внутрипросветное давление еще больше возрастает, возникает выпячивание слизистой и подслизистой оболочки треугольника Киллиана, дивертикул это формат.
Классификация
По механизму образования дивертикул Ценкера относится к пульсирующим, т.е возникает из-за набухания стенки органа под воздействием высокого внутрипищеводного давления. По происхождению патология бывает врожденной и приобретенной. В зависимости от размера образования и интенсивности клинических проявлений выделяют 3 стадии заболевания:
- Функциональный. Дивертикул небольшой (до 2-3 см). Клинические проявления могут отсутствовать или неспецифичны. Заболевание часто возникает в результате случайного рентгеновского обнаружения желудка или пищевода по поводу другого заболевания.
- Дивертикулит Диаметр образовавшегося дивертикулярного мешка может достигать 10 см. Симптомы выражены, носят постоянный характер, общее состояние больного ухудшается, возникает асимметрия шеи с характерным выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается во время или после еды.
- Декомпенсация. Образование достигает огромных размеров (10-30 см) и вызывает сдавление органов средостения. Симптомы заболевания ярко выражены, состояние больного умеренное или тяжелое. Для этого этапа характерно развитие осложнений.
Симптомы дивертикула Ценкера
Клинические проявления заболевания зависят от размера протрузии и усиливаются по мере увеличения образования. На ранних стадиях наблюдается боль в горле, обильное слюноотделение, неприятный запах изо рта, редкий сухой кашель или трудности с глотанием твердой пищи. На стадии дивертикулита в мешочке скапливается слизь, пища, воздух, что сопровождается постоянной какосмией, отрыжкой. Во время еды пациенты могут ощущать комок в горле («признак клецки»).
В этом периоде отмечаются дисфагия, одышка, срыгивание пищей с симптомами ночного кашля. При осмотре определяется асимметричное образование в области шеи, размер которого уменьшается при пальпации. При большом дивертикуле возникает частая срыгивание слизью или застой пищи, наблюдается булькающий шум при надавливании на глотку, боль в шейном отделе позвоночника, тошнота, дисфагия, постоянный неприятный запах изо рта.
Рост, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие ткани и может вызвать пневмонию, медиастинит, обструкцию венозного оттока от шеи и головы. Больные жалуются на ухудшение общего состояния, резкое снижение массы тела, охриплость голоса.
Осложнения
На 2 и 3 стадии заболевания может возникнуть воспаление дивертикулярного мешка с образованием абсцесса. Затяжной гнойный процесс может привести к прободению дивертикула Ценкера, развитию медиастинита и кровотечения. Срыгивание содержимого мешка вызывает аспирацию пищи или слизи, сопровождающуюся пневмонией. У пациентов нарушается процесс глотания, что приводит к афагии. Регулярные травмы слизистой оболочки или постоянный воспалительный процесс в области протрузии способствуют разрастанию атипичного эпителия и злокачественному перерождению тканей пищевода.
Диагностика
В функциональной стадии при отсутствии специфической картины болезни болезнь диагностируется редко. Пациенты обращаются к специалистам при развитии тяжелых симптомов. В этом случае диагностика обычно не составляет труда. Основными методами установления точного диагноза являются:
- Осмотр гастроэнтеролога. При сборе анамнеза особое внимание следует обращать на жалобы пациента на постоянный запах из ротовой полости, срыгивание пищи и длительность симптомов. При пальпации шеи образуется мягкая консистенция, которая при прикосновении меняет размер.
- Рентген пищевода с контрастированием. Это основной метод диагностики заболевания, проводится в положении стоя во фронтальной и боковой проекциях с использованием бариевой суспензии. Он позволяет определить расположение, размер, форму дивертикула, двигательные нарушения органа и состояние окружающих анатомических структур.
- Эзофагоскопия. Эндоскопическая диагностика — дополнительный метод исследования, применяется при затруднениях в диагностике и подозрении на рак, свищ пищевода из-за высокого риска перфорации дивертикула. Позволяет точно определить размер и форму образования, состояние слизистой оболочки органа.
Дифференциальная диагностика в раннем периоде заболевания проводится с хроническим фарингитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. На более поздних стадиях дивертикулы Ценкера различают по доброкачественным и злокачественным образованиям, рубцовому сужению пищевода и эзофагиту.
Кадр рентгеновского снимка пищевода с бариевой взвесью. Дивертикул Ценкера.
Лечение дивертикула Ценкера
Тактика лечения зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Больным назначают умеренную диету, дробное питание 5-6 раз в день. Рекомендуется принимать пищу вертикально и тщательно пережевывать. Перед едой рекомендуется выпивать 1-2 чайные ложки оливкового или подсолнечного масла, после еды — полоскать рот теплой водой или мягким антисептическим раствором.
При 2, 3 стадиях заболевания и при наличии осложнений показано хирургическое лечение. За два дня до операции назначают специальную диету, а дивертикул тщательно промывают зондом или катетером. На сегодняшний день для лечения заболевания предложено несколько видов хирургических вмешательств:
- Открытые операции. При небольших размерах образования проводят инвагинацию дивертикула в просвет пищевода и ушивание стенки пищевода. В некоторых случаях для лучшего оттока содержимого дивертикулярный мешок фиксируют к надкостнице подъязычной кости (дивертикулопексия). Одним из радикальных методов лечения является одноэтапная дивертикулэктомия, заключающаяся в наложении U-образных швов на шейку дивертикула и разрезании мешка.
- Эндоскопическая техника. «Мост» между пищеводом и дивертикулом рассекают через эзофагоскоп под визуальным контролем и вырезают образовавшийся дефект. Преимущество этой операции в более коротком реабилитационном периоде и отсутствии рубца на коже.
Прогноз и профилактика
Прогноз дивертикула Ценкера зависит от степени тяжести патологии, размеров образования и наличия осложнений. При своевременном назначении диеты или операции прогноз благоприятный. Значительное увеличение образования, развитие осложнений может вызвать серьезные последствия (медиастинит, асфиксия) вплоть до летального исхода. Профилактика заключается в грамотном лечении острых и хронических заболеваний пищевода, соблюдении основ сбалансированного питания, тщательном пережевывании пищи. При наличии первых симптомов заболевания (какосмия, отрыжка, затруднение глотания) рекомендуется визит к гастроэнтерологу.