Фульминантный гепатит (злокачественный гепатит)

Фульминантный гепатит — это чрезвычайно тяжелый тип воспалительно-некротического заболевания печени, начало которого обычно не связано с предшествующим заболеванием печени. Проявляется интоксикацией, болями в эпигастрии и справа в подреберье, энцефалопатией, диспепсией и желтизной. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, серологических методов и УЗИ печени. Для лечения проводится дезинтоксикационная, гепатопротекторная, инфузионная терапия. В тяжелых случаях показана экстренная пересадка печени.

    Общие сведения

    Особенностью фульминантного или злокачественного гепатита является быстрое развитие печеночной комы в течение 7-14 дней от появления первых симптомов. В литературе болезнь упоминается также под названиями молниеносного гепатита, гепатодистрофии, гепатогии и токсической дистрофии печени. При более медленном нарастании симптомов и наступлении печеночной комы на 3-8 неделе патологического процесса говорят о субфульминатном течении. Важность своевременной диагностики заболевания обусловлена ​​высокой летальностью и преимущественно молодым возрастом пациентов.

    Фульминантный гепатит (злокачественный гепатит)

    Фульминантный гепатит

    Причины

    Возникновение молниеносного гепатита связано с действием инфекционных и неинфекционных факторов, обладающих выраженным гепатотоксическим действием. В случае вирусного поражения гепатоцитов определенную роль играет генетически обусловленный гиперергический иммунный ответ на вирусные антигены. По мнению специалистов в области гастроэнтерологии и гепатологии, причинами молниеносного воспаления печени являются:

    • Инфекционные заболевания. У 30-80% больных заболевание осложняет течение вирусного гепатита. Чаще всего молниеносное поражение паренхимы печени наблюдается при заражении комбинацией вирусов B и D, реже — при заражении вирусами D, E и A. Развитие молниеносной формы патологии возможно при цитомегаловирусной и герпетической инфекции, риккетсиозные инфекции и другие инфекционные заболевания.
    • Токсические эффекты. В 30-50% случаев острая воспалительная дистрофия печени вызвана приемом химических веществ и лекарств. Наиболее гепатотоксичны соединения фосфора, спирты и галогены. Среди фармацевтических препаратов особую опасность представляют тетрациклины, ингибиторы МАО и НПВП. У 5% больных происходит критическое разрушение гепатоцитов при отравлении ядами, в том числе грибковыми.
    • Ишемические и гипоксические процессы. Разрушение печени с развитием молниеносного воспаления в 5% случаев наблюдается при окклюзии печеночной артерии и воротной вены, других неотложных состояниях (инфаркт миокарда, сепсис, инфекционно-токсический шок). Разрушение клеток печени из-за ишемии наблюдается при застойной сердечной недостаточности и выпотном перикардите.
    • Нарушения обмена веществ. У 5-10% пациентов патология имеет дисметаболическое происхождение. Молниеносный вариант гепатита — острая жировая дистрофия печени у беременных. Заболевание может возникать у пациентов с синдромом Рея, болезнью Вильсона-Коновалова. Факторами риска являются галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, тирозинемия.

    Патогенез

    Механизм развития молниеносного гепатита основан на критическом повреждении гепатоцитов с нарушением функции детоксикации печени. В результате воздействия вирусных и других токсических факторов в сочетании с гиперергическим иммунным ответом ускоряется апоптоз клеток печени, в тяжелых случаях возникает некроз паренхимы. Разрушение лизосомальной и митохондриальной мембран, клеточной мембраны усиливает воспаление за счет высвобождения активных ферментов и провоспалительных цитокинов. Наблюдается угнетение регенеративных процессов.

    Значительное уменьшение объема активной паренхимы печени сопровождается нарушением практически всех видов обмена веществ. В организме накапливаются нейротоксичные соединения азота, вызывающие отек и дисфункцию астроглии, изменяя чувствительность постсинаптических рецепторов и проницаемость гематоэнцефалического барьера. Поражение головного мозга возникает при печеночной энцефалопатии. Ситуация усугубляется усилением коагулопатии, нарушением обмена веществ, системной гипотензией и острой почечной недостаточностью.

    Симптомы фульминантного гепатита

    Клиническая картина заболевания аналогична другим некротически-воспалительным поражениям печени, но характеризуется быстрым ухудшением состояния пациента. Характерный симптом молниеносного гепатита — умеренная боль в эпигастрии, правом подреберье, пальпаторная боль в печени. Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек обычно обнаруживается после наступления интоксикации. У пациентов наблюдаются диспептические расстройства: тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение моторики кишечника (чередование диареи и запора).

    Важным признаком молниеносной формы заболевания является наличие печеночного (сладкого) запаха изо рта. О тяжелом течении молниеносного гепатита свидетельствует повышение температуры тела выше 39 ° С, значительное учащение пульса, падение артериального давления. Обязательным критерием молниеносного варианта воспаления печени является вовлечение в процесс головного мозга с появлением бессонницы, эмоциональной лабильности, периодических сокращений определенных групп мышц, быстро нарастающего нарушения сознания и ухудшения психического состояния.

    Осложнения

    На фоне массивной интоксикации и прогрессирующей гипоксии у больных фульминантным гепатитом может возникать отек головного мозга, на фоне которого формируется печеночная кома. Из-за недостаточного синтеза факторов свертывания крови существует риск обильного кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Сужение мелких сосудов и уменьшение объема кровотока в почках при гепатите приводит к тяжелой почечной недостаточности и азотемическому синдрому. При снижении иммунитета возможно развитие генерализованной бактериальной инфекции. Летальность достигает 60-70%.

    Диагностика

    Диагностика молниеносного гепатита при наличии типичной клинической картины не представляет труда. О возможном молниеносном некрозе печени свидетельствует чрезвычайно быстрое нарастание симптомов до критического состояния. Диагностическое исследование проводится гастроэнтерологом и гепатологом, оно предполагает полное лабораторное и инструментальное обследование для установления первопричины заболевания. Самый информативный:

    • Химия крови. Исследование позволяет выявить синдром цитолиза — повышение концентрации АЛТ и АСТ в 3 и более раз. Кроме того, для молниеносного течения болезни характерно резкое повышение уровня общего билирубина за счет обеих фракций. Увеличение содержания мочевины и креатинина указывает на прибавление почечной недостаточности.
    • Серологические реакции. Специфические исследования (ELISA, RNGA) проводятся для выявления в крови антител или антигенов против вирусов гепатита B и D, которые обычно являются причиной тяжелого течения заболевания. Фульминантный вариант характеризуется быстрым (в течение 6-10 дней) исчезновением HBsAg и появлением антител к HBs.
    • УЗИ печени. Ультразвук — это быстрый неинвазивный метод диагностики, рекомендуемый для визуализации структуры паренхимы печени. Для молниеносной формы гепатита характерно уменьшение размеров органа, чередование участков гиперэхогенности и гипоэхогенности. По возможности проводится фиброэластометрия.
    • Коагулограмма. Его проводят для оценки свертывающей способности крови, которая напрямую зависит от степени сохранения функции синтеза белка в печени. О молниеносном течении гепатита свидетельствует удлинение тромбинового времени, снижение концентрации фибриногена ниже 2 г / л, нарушение путей активации тромбокиназы.

    В общем анализе крови определяется высокий лейкоцитоз, возможно повышение СОЭ, признаки гипохромной анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). При нормальных показателях свертываемости крови проводится биопсия с морфологическим исследованием биоптатов паренхимы для изучения распространенности некроза. Для оценки неврологического состояния рекомендуется выполнить ЭЭГ, позволяющую обнаружить увеличение амплитуды и расширение зубов, появление медленных волн.

    Дифференциальная диагностика

    В большинстве случаев дифференциальную диагностику молниеносного течения гепатита следует проводить при остром отравлении. Основными диагностическими критериями являются отсутствие типичного профессионального или эпидемиологического анамнеза, выделение из крови специфических маркеров HB и HD. В пользу молниеносного гепатита говорит и быстрое ухудшение неврологического статуса вплоть до комы. При выявлении соответствующих симптомов пациенту рекомендуется обратиться к неврологу.

    Лечение фульминантного гепатита

    Своевременное начало адекватной интенсивной терапии имеет важное значение для повышения шансов пациента на выживание. Пациент срочно переведен в реанимацию для комплексного этиопатогенетического лечения и поддержания основных жизненно важных функций. При известных причинах молниеносного гепатита назначается противовирусная терапия (интерфероны, нуклеозиды), даются антидоты и прекращается основная неотложная помощь. Рекомендуется активная детоксикация, направленная на снижение уровня аммиака и уменьшение его эффектов:

    • Высокосифонные клизмы. Позволяет снизить азотистый субстрат кишечника почти в 2 раза благодаря его активному удалению из слепой кишки, где интенсивно всасывается аммиак. Для большей эффективности при проведении клизм используются кислые средства (раствор уксусной кислоты, лактулоза).
    • Производные дезаминовалериановой кислоты. Препараты этой группы стимулируют биотрансформацию аммиака в менее токсичный глутамин и печеночную мочевину. Быстрое употребление аммиачных групп позволяет снизить выраженность мозговых симптомов и улучшить прогноз молниеносного гепатита.
    • Антибактериальная терапия. Чаще всего используются аминогликозиды, полусинтетические пенициллины и нитроимидазолы. Фармакологическое устранение бактериальной флоры, которая продуцирует уреазу и множество других ферментов, предотвращает превращение метионина в токсичные меркаптаны.
    • Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов. Для молниеносного поражения печени характерно повышение уровня бензодиазепинов и гиперстимуляция рецепторов ГАМК. Воздействие препарата на это звено патогенеза обеспечивает улучшение основных функций мозга пациента.
    • Аминокислоты с разветвленной цепью. Настой аминокислотных соединений с валином, лейцином и изолейцином предотвращает попадание ложных нейромедиаторов в центральную нервную систему. В результате улучшается обмен веществ в головном мозге, снижается катаболизм белков в печени и мышцах.

    Для стабилизации мембран, повышения устойчивости гепатоцитов к вредным воздействиям и улучшения регенерации используются растительные и синтетические гепатопротекторы. Детоксикация и гепатотропная терапия дополняются инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, нормализующих водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. По показаниям назначают препараты для поддержания давления и улучшения тканевой перфузии. Однако лучшие показатели выживаемости наблюдаются у пациентов, перенесших экстренную трансплантацию печени.

    Прогноз и профилактика

    Исход болезни зависит от своевременности лечения и степени некроза печени. Прогноз при молниеносном гепатите плохой; У 80-90% пациентов развиваются серьезные осложнения, которые могут привести к летальному исходу. Специфических мер профилактики не разработано. Для предотвращения перехода заболевания в молниеносную форму необходимо проводить раннюю диагностику и лечение вирусных гепатитов, избегать назначения потенциально гепатотоксичных препаратов, обеспечивать диспансерное наблюдение за всеми пациентами с патологией печени.