Брюшная грыжа

Грыжа живота — это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) слоем брюшины, под кожу или в различных частях брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота образуются в слабых местах брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выступом под кожей, который можно свободно регулировать. Сложная грыжа становится болезненной и перестает адаптироваться. Диагноз ставится на основании клинического обследования, УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение повязки показано только при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Общие сведения

Грыжа живота — выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным слоем серозной оболочки через переднюю стенку живота; иногда — движение органов кишечника и петель в отверстиях брыжейки или диафрагмы внутри брюшной полости. Каждые 5 человек каждые 10 тысяч населения страдают различными грыжами; из них не менее 80% составляют мужчины, остальные 20% — женщины и дети. Около 30% всех операций в детской хирургии выполняются по поводу этого состояния. У взрослых чаще диагностируются паховые и бедренные грыжи, у детей — пупочные. Чаще всего грыжи встречаются у детей дошкольного возраста и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 из 10 случаев, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равных пропорциях — по 8%, бедренные грыжи — в 3% случаев и диафрагмальные грыжи — менее чем «1% пациентов. Сегодня в абдоминальной хирургии разрабатываются новые хирургические методы (без натяжения), которые обеспечивают низкий уровень рецидивов.

Брюшная грыжа

Брюшная грыжа

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, их появление требует сочетания ряда патологических факторов и времени. Все причины возникновения грыж живота делятся на те, которые предрасполагают к образованию протрузий и возникают. Способствующие факторы включают:

  • врожденная слабость сухожилий и мышц
  • приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), в результате которых образуются слабые места туловища туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота , и т.д.).

Завершение действия причинных факторов стимулирует повышение внутрибрюшного давления и образование грыжи в таком уязвимом месте. К ним относятся:

  • тяжелая физическая работа
  • опухоли органов брюшной полости
  • сухой кашель при хроническом заболевании легких
  • метеоризм
  • асцит
  • расстройства мочеиспускания
  • запор
  • беременность и др.

Следует отметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать длительно.

Классификация

По расположению все грыжи живота делятся на внешние (выходящие за границы брюшной стенки под кожей) и внутренние (органы переходят в расширенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы внутри брюшной полости). По объему грыжа бывает полной и неполной.

  1. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок вместе с его содержимым находится за пределами брюшной стенки.
  2. При неполной грыже грыжевой мешок выходит из брюшной полости, но не за границы брюшной стенки (например, при косой паховой грыже содержимое может залегать в паховом канале).

Грыжи живота могут быть как невправимыми, так и невправимыми. Изначально все сформированные грыжевые протрузии репозиционированы: при приложении небольшого усилия все содержимое грыжевого мешка довольно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии адекватного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, перестает приспосабливаться, то есть становится неконтролируемой.

Со временем увеличивается риск самого серьезного осложнения грыжи — ее нарушения. Об ущемленной грыже говорят, когда органы (содержимое) вдавливаются в грыжевое отверстие, происходит их некроз. Различают несколько видов нарушений:

  • обструктивная (каловая) возникает при перегибе кишечника и прерывании прохождения стула по кишечнику;
  • удушение (эластическое) — при сдавливании брыжеечных сосудов с дальнейшим некрозом кишечника;
  • краевая (грыжа Рихтера) — когда нарушена не вся петля, а лишь небольшой участок стенки кишечника с некрозом и прободением в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденные (из-за аномалий развития), скользящие (содержит органы, не покрытые брюшиной — слепую кишку, мочевой пузырь), грыжа Литтре (содержит дивертикул тощей кишки в грыже мешка).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие грыжевого образования непосредственно на определенной территории. Паховая грыжа косая и прямая. Косая паховая грыжа — это врожденный порок, когда влагалищный отросток брюшины не разрастается чрезмерно, за счет чего сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже петли кишечника проходят через внутреннее отверстие пахового канала, сам канал, и через наружное отверстие выходят в мошонку. Рядом с семенным канатиком проходит грыжевой мешок. Обычно такая грыжа бывает правосторонней (в 7 из 10 случаев).

Прямая паховая грыжа — приобретенная патология, при которой образуется слабость наружного пахового кольца, а кишечник вместе с париетальной брюшиной вытекает из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, не проходит вблизи семенного канатика. Часто развивается с обеих сторон. Прямая паховая грыжа нарушается гораздо реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Комбинированная паховая грыжа встречается довольно редко — при ней имеется несколько не связанных между собой грыжевых выпячиваний, на уровне внутреннего и внешнего колец, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости через бедренный канал к передней поверхности бедра. В подавляющем большинстве случаев этим типом грыжи страдают женщины в возрасте 30-60 лет. Бедренные грыжи составляют 5-7% всех вентральных грыж. Размер такой грыжи обычно небольшой, но из-за герметичности грыжевого отверстия склонен к нарушению.

При всех описанных выше типах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, которое уменьшается в положении лежа на спине и увеличивается в положении стоя. При стрессе, напряжении, боли появляются в пораженном месте. При косой паховой грыже в мошонке могут определяться петли кишечника, поэтому при репозиции чувствуется урчание кишечника, при аускультации над мошонкой прощупывается перистальтика, определяется перкуссионный тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа — смещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием вдвое чаще, чем мужчины. Самопроизвольное укрепление пупочного кольца при заживлении грыжи возможно у детей до 3 лет. У взрослых наиболее частыми причинами образования пупочной грыжи живота являются беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в области апоневроза по средней линии и выходе через это отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, пупочной или субпупочной области. Грыжи белой линии часто бывают множественными.

Самая редкая грыжа передней брюшной стенки находится в области полулунной линии (проходит почти параллельно средней линии с обеих сторон, в месте соединения поперечной мышцы живота в фасции).

Послеоперационные грыжи

Образуется при осложненном течении послеоперационного периода (инфицирование раны, образование гематом, асцит, развитие кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи в том, что грыжевой мешок и грыжевое отверстие находятся в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия проводящего фактора.

Диагностика

Консультация хирурга необходима для дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для постановки точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако для определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые выявят, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценят их состояние. Для этого могут быть назначены:

  • УЗИ брюшной полости
  • нормальная рентгенограмма ОБП
  • рентген прохождения бария по тонкой кишке.
  • В сложных ситуациях требуется консультация хирурга-эндоскописта, диагностическая лапароскопия.

Брюшная грыжа

КТ ОБП / ЗП. Дефект передней брюшной стенки с выпадением кишечной петли (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж совершенно неэффективно. Если у пациента обнаруживается неосложненная грыжа живота, ему показана плановая герниопластика; при нарушении грыжи требуется экстренная операция. Ежегодно во всем мире проводится более 20 миллионов операций по поводу абдоминальных грыж, из которых около 300 000 — в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в домашних клиниках показатели несколько хуже — на 5 плановых герниопластик 1 экстренная. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннюю диагностику данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение повязки) показано только в тех случаях, когда операция невозможна: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное использование повязки помогает расслабить мышечный корсет и приводит к увеличению размеров грыжи, поэтому обычно это не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В предыдущие годы преобладали классические методы герниопластики, заключающиеся в ушивании грыжевых отверстий, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов используют техники герниопластики без натяжения, при которой используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения практически не бывает рецидивов грыжи живота.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные вмешательства (эндоскопическая фондопликация, гастрокардиопексия, операция Белси) для уменьшения грыжевого отверстия и предотвращения движения органов брюшной полости в плевральной полости.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в том числе с использованием эндоскопических методик. При любом виде герниопластики сначала вскрывают грыжевой мешок, исследуют внутренние органы (содержимое грыжи). Если кишечные петли и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны, они сокращаются в брюшной полости, отверстие грыжи пластично. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем хирургического вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

При экстренной герниопластике ущемленной грыжи при обследовании петель кишечника можно выявить некроз, перфорацию с зарождающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят к расширенной лапаротомии, в ходе которой осматриваются органы брюшной полости, удаляются некротизированные части кишечника и сальник. После любой операции по пластике грыжи показано ношение повязки, дозированные физические нагрузки только с разрешения лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненной грыже живота условно благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность полностью восстанавливается. Рецидивы после герниопластики наблюдаются только в 3-5% случаев. При нарушении прогноз зависит от состояния органов грыжевого мешка, своевременности операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительное время не обращается за медицинской помощью, во внутренних органах происходят необратимые изменения, и жизнь пациента не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота — умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Избегайте способствующих факторов — для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярностью опорожнения кишечника.