Холангит

Холангит — неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите возникают боли в правом подреберье, повышение температуры тела с ознобом, диспептические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, фракционную дуоденальную интубацию с исследованием желчевыводящих путей, УЗИ, чрескожную чреспеченочную холангиографию, РХПГ. При лечении холангита используются антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, FTL (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафиновая и озохеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей.

    Общие сведения

    При холангите могут поражаться внутрипеченочные или внепеченочные желчные протоки. Заболевание чаще всего возникает у женщин в возрасте от 50 до 60 лет. Изолированный холангит встречается редко. В практической гастроэнтерологии холангит обычно диагностируют в сочетании с гастродуоденитом, холециститом, гепатитом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом. Заболевание может быть острым или хроническим.

    Причины холангита

    Этиологически различают инфекционный и асептический холангит. Инфекционный холангит может иметь бактериальную, вирусную, паразитарную этиологию:

    • Бактериальный холангит. Чаще всего холангит вызывается попаданием в желчные протоки микробных возбудителей (чаще — кишечной палочки, протея, стафилококков, энтерококков, неклостридиальной анаэробной инфекции, реже — микобактерий туберкулеза, брюшного тифа, бледных спирохет). Микроорганизмы проникают в желчные протоки преимущественно восходящими из просвета двенадцатиперстной кишки, гематогенные — через воротную вену, лимфогенные — при холецистите, панкреатите, энтерите.
    • Вирусный холангит. Маленькие внутрипеченочные желчные протоки обычно воспалены при вирусном гепатите.
    • Паразитарный холангит. Чаще всего они развиваются при сопутствующем описторхозе, аскаридозе, лямблиозе, стронгилоидозе, клонорхозе, фасциолезе.

    Асептический ферментный холангит может развиться из-за раздражения стенок желчных протоков активированным соком поджелудочной железы, возникающего при панкреатобилиарном рефлюксе. В этом случае сначала возникает асептическое воспаление, а присоединение инфекции происходит вторично, в более позднее время. Склерозирующий холангит, вызванный аутоиммунным воспалением желчевыводящих путей, также протекает по асептическому типу. При этом наряду со склерозирующим холангитом часто отмечаются язвенный колит, болезнь Крона, васкулит, ревматоидный артрит, тиреоидит.

    Предрасполагающие факторы

    Предпосылками к развитию холангита является холестаз, возникающий при:

    • желчная дизенезия;
    • аномалии желчевыводящих путей;
    • киста общего желчного протока;
    • рак желчных путей;
    • холедохолитиаз;
    • стеноз сосочка Фатера.

    Возникновению холангита может предшествовать ятрогенное повреждение стенок протоков при эндоскопических манипуляциях (ретроградная холангиопанкреатография, установка стента, сфинктеротомия), хирургических вмешательствах на желчевыводящих путях.

    Классификация

    Холангит может быть острым или хроническим. В зависимости от патоморфологических изменений острый холангит может принимать катаральную, гнойную, дифтерийную или некротическую форму.

    • Катаральный холангит. Для него характерны гиперемия и отек слизистой оболочки желчных протоков, инфильтрация лейкоцитов их стенок, десквамация эпителия.
    • Гнойный холангит. Происходит растворение стенок желчных протоков и образование множественных абсцессов.
    • Дифтерийный холангит. Тяжелая, характеризуется образованием фибринозных пленок на стенках желчных протоков
    • Некротический холангит. Крайне сложный вариант при появлении очагов некроза.

    Чаще всего хронический холангит, который может развиться в результате острого воспаления или с самого начала, приобретает затяжное течение. Выделяют следующие формы хронического воспаления:

    • скрытый;
    • повторяющийся;
    • долговечный септик;
    • абсцесс;
    • склерозирование. При склерозирующем холангите соединительная ткань разрастается в стенках желчных протоков, вызывая стеноз желчных протоков и еще большую их деформацию.

    По локализации воспаления различают холедохит (воспаление общего желчного протока), ангиоколит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков), папиллит (воспаление сосочка Фатера).

    Симптомы холангита

    Острый холангит

    Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: повышение температуры тела, боли в правом подреберье и желтуха.

    Заболевание проявляется повышением температуры тела: резким повышением температуры тела до 38-40 ° С, ознобом, сильным потоотделением. При этом появляются интенсивные боли в правом подреберье, похожие на желчные колики, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите интоксикация быстро нарастает, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоят головные боли, тошнота с рвотой, диарея. Чуть позже при остром холангите появляется желтуха — видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается, как правило, зуд, усиливающийся ночью и нарушающий нормальный сон. В результате сильного зуда на теле больного холангитом определяется расчесывание кожных покровов.

    В тяжелых случаях к триаде Шарко могут присоединиться нарушения сознания и шоковые явления — в этом случае развивается симптомокомплекс, получивший название пентада Рейнольдса.

    Хронический холангит

    Клинические проявления хронического холангита стираются, но прогрессируют. Заболевание характеризуется тупыми болями в правом боку легкой степени интенсивности, чувством дискомфорта и вздутия в эпигастрии. Желтуха при хроническом холангите развивается поздно и указывает на далеко идущие изменения. К распространенным заболеваниям хронического холангита относятся субфебрильная температура, утомляемость и слабость.

    Осложнения

    В половине случаев наблюдаются неосложненные формы холангита, осложнения развиваются у 40% пациентов, полиорганная недостаточность — у 10%. Осложнениями холангита могут быть холецистопанкреатит, гепатит, билиарный цирроз печени, печеночная недостаточность. Гептические осложнения представлены множественными абсцессами печени, перитонитом, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком.

    Диагностика

    Подозрение на холангит обычно основано на характерной триаде Шарко; Уточняющая диагностика проводится на основании лабораторных и инструментальных исследований.

    • Лабораторный тест. Биохимические тесты косвенно указывают на холестаз; при холангите наблюдается повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминазы, альфа-амилазы. Для исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейших.
    • Дуоденальная интубация. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционная дуоденальная интубация с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите встречается смешанная бактериальная флора.
    • Ультразвуковая диагностика. Методы визуализации для диагностики холангита включают УЗИ брюшной полости и печени, УЗИ желчевыводящих путей. С их помощью можно получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.
    • Лучевая диагностика. Среди инструментальных методов диагностики холангита основная роль отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRPCG) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их непроходимости.

    Дифференциальная диагностика холангита необходима с камнями в желчном пузыре, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

    Лечение холангита

    Важнейшими задачами при холангите являются подавление воспаления, детоксикация и декомпрессия желчевыводящих путей. В зависимости от причин и наличия осложнений холангит лечится консервативными или хирургическими методами.

    Консервативная терапия

    Консервативное ведение больного холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельный режим, голод), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных, инфузионных средств, гепатопротекторов.

    Этиотропное лечение холангита проводится с учетом выявленных возбудителей: при бактериальной флоре цефалоспорины обычно используются в сочетании с аминоглиазидами и метронидазолом; при обнаружении глистов или простейших — противопаразитарные средства. При сильной интоксикации показан плазмаферез.

    В период ремиссии холангита широко применяется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез, диатермия, грязевые аппликации, озохеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

    Хирургическое течение

    Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотделения, часто приходится прибегать к разного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков можно сделать следующее:

    • эндоскопическая папиллосфинтеротомия;
    • извлечение камней из желчного пузыря;
    • эндоскопический стент общего желчного протока;
    • чрескожный чреспеченочный дренаж желчевыводящих путей;
    • наружное дренирование желчевыводящих путей и другие вмешательства.

    Самым эффективным методом лечения склерозирующего холангита является пересадка печени.

    Прогноз и профилактика

    При холангите, осложненном абсцессообразованием, циррозе печени, почечной недостаточности, генерализованном септическом процессе прогноз неудовлетворительный. Своевременная терапия катарального холангита может привести к излечению; при гнойной, дифтерийно-некротической форме прогноз более тяжелый. Длительное течение хронического холангита может привести к стойкой инвалидности.

    Профилактика холангита диктует необходимость своевременного лечения гастродуоденита, острого холецистита, желчнокаменной болезни, панкреатита, инвазии гельминтов и простейших; наблюдение гастроэнтеролога после операции на желчевыводящих путях.