Механическая желтуха — это синдром желтухи, связанный с нарушением выброса конъюгированного билирубина в просвет кишечника. Проявляется желтухой кожи, слизистых оболочек, склер, болями в правом подреберье и эпигастрии, диспепсическими симптомами, ахолическим стулом и коричневой мочой, холемическим зудом кожи. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, CPRG. Для лечения применяется комплексная медикаментозная терапия, хирургические методы временного и постоянного восстановления оттока желчи (литотрипсия, стент, дренирование, стома и др.).
Общие сведения
Синдром механической желтухи (подпеченочной, обструктивной, компрессионной, застойной) — вторичное патологическое состояние, осложняющее течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов недуг связан с наличием желчнокаменной болезни, у 67% — с онкопатологией, у 3% — с другими причинами. До 30 лет синдром желтухи обычно обусловлен холецистолитиазом, от 30 до 40 лет соотношение случаев неопухолевой и опухолевой механической желтухи составляет 1: 1, после 40 лет преобладают онкологические этиологические факторы. До 82% — женщины, у которых холестаз возникает преимущественно на фоне желчнокаменной болезни. У мужчин опухолевая непроходимость выявляется чаще (до 54% случаев).
Механическая желтуха
Причины механической желтухи
Подпеченочный холестаз — полиэтиологическое синдромное состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени. У большинства пациентов застой желчных путей вызван механической обструкцией, реже обструкция желчевыводящих путей имеет динамический тип (функциональное происхождение). Специалисты в области гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии выделяют следующие группы причин возникновения подпеченочной желтухи:
- Аномалии развития. Нормальное выведение желчи становится невозможным при врожденной атрезии желчевыводящих путей. Препятствием к выделению желчи могут быть кисты общего желчного протока, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные возле соска Фатера. Отток желчи значительно замедляется при гипоплазии желчных протоков.
- Невоспалительная патология желчевыводящих путей. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, осложняющем желчнокаменную болезнь. Нарушение проходимости желчевыводящих путей наблюдается при обтурации большого дуоденального сосочка с в том числе камнями, его стенозе, рубцовом стенозе желчных протоков, сдавлении общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы.
- Воспалительные процессы. Холангит, острый холецистит, осложненный перипроцессом спаек, панкреатит, острый папиллит приводят к значительному сужению или закупорке путей оттока желчевыводящих путей. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется из-за отека стенки протока, паренхимы органа, механического сдавливания от спаек.
- Объемные образования. При раке головки поджелудочной железы, сосочка Фатера, печеночных протоков и общего желчного протока, папилломатозе желчных протоков создаются условия для стойкой механической непроходимости желчевыводящих путей. Аналогичная ситуация возникает при обнаружении лимфом, метастатических лимфатических узлов в воротах печени.
У некоторых пациентов причиной подпеченочной желтухи становятся паразитарные заболевания: желчные протоки могут быть сдавлены извне эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к их механической непроходимости. Крайне редко холестаз развивается из-за сдавления большого соска двенадцатиперстной кишки с набуханием поджелудочной железы или ее закупоркой слизистой пробкой, желчным «наполнителем».
Патогенез
Отправной точкой развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных протоков, их сужением, закупоркой изнутри или сдавливанием извне. При холестазе происходит обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных протоков, сообщение между желчными капиллярами и перисинусоидными пространствами. В результате повышается содержание прямого билирубина и холестерина в крови, возникает холемия, кожа и слизистые оболочки приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.
Из-за выведения почками водорастворимого конъюгированного билирубина моча приобретает характерный темный цвет («пивной цвет»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной билиарной гипертензией. При достижении отметки 270 мм вод. Художественные желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное повреждение гепатоцитов сопровождается снижением поглощения и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к повышению его уровня в плазме. Поскольку при полной механической обтурации желчь не попадает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче уробилин не определяется. Из-за нехватки стеркобилина стул обесцвечивается.
Симптомы механической желтухи
Основными признаками заболевания являются интенсивное изменение цвета кожи, слизистых оболочек и склер на желтый, тупая, постепенно усиливающаяся боль в правом подреберье и эпигастральной области, диспептические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита). Патогномоничным признаком механической непроходимости желчных протоков является изменение цвета стула в сочетании с темной мочой. У большинства пациентов появляется сильный зуд кожи, который не поддается лекарственной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, можно выявить гипертермию. При опухолевом характере заболевания пациенты испытывают резкое похудание вплоть до кахектического состояния.
Осложнения
Подавление детоксицирующей функции печени при желтухе приводит к накоплению в крови аммиака и ацетальдегидов, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, в органах возникают дистрофические изменения, в тяжелых случаях возникает ДВС-синдром. Наиболее опасным осложнением механической желтухи является формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Из-за проникновения токсинов в мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется ухудшением когнитивных функций, нарушением сознания и нарушением движений. Чрезмерное накопление желчных кислот также может привести к изменению свойств сурфактанта и нарушению газообмена в легких.
Диагностика
Диагностировать механическую желтуху несложно при наличии характерной клинической картины. Диагностическое исследование направлено на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокаде желчевыделения. В план обследования включены следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Химия крови. Основной симптом — значительное повышение (в несколько раз) уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, что свидетельствует о синдроме холестаза. Иногда наблюдается повышение печеночных трансаминаз, альдолаз, лецитина, липопротеинов.
- УЗИ печени и желчного пузыря. На УЗИ можно обнаружить структурные изменения паренхимы печени (увеличение или уменьшение эхогенности тканей), утолщение стенки желчного пузыря и расширение протоков. С помощью УЗИ определяются камни, вызывающие механическую блокировку желчеотделения в кишечнике.
- МСКТ органов брюшной полости. Используя послойное исследование с тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным усилением контраста, визуализируют относительное положение и размер печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Компьютерная томография позволяет выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи.
- Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчных протоков проводится для выявления камней, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний может быть проведена чрескожная холангиография, что особенно полезно при подозрении на опухолевую природу желтухи.
В клиническом анализе крови часто обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм / час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина. Кроме того, проводится анализ крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого увеличивается при наличии злокачественного новообразования. В лабораторных анализах мочи при механической закупорке желчевыводящих путей уробилин отсутствует. В случае затруднений с постановкой диагноза проводится лапароскопия.
Дифференциальная диагностика проводится с печеночной и гемолитической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдром Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожных покровов при длительном применении акрихина. Помимо наблюдения у гастроэнтеролога или гепатолога, пациенту рекомендуется пройти обследование у абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.
Лечение механической желтухи
На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая устранить застой желчных путей, прекратить эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента. В схему лечения препаратом входят гепатопротекторы, аминокислоты, восстановители, анаболические средства и витаминные препараты. В тяжелых случаях механической желтухи целесообразно применять кортикостероиды, инфузионную терапию с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При тяжелой интоксикации рекомендуются гемоабсорбция, плазмаферез и гемодиализ.
Для профилактики острых язв желудочно-кишечного тракта назначают блокаторы протонной помпы, антациды и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано назначение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать с желчью. Для экстренной декомпрессии желчевыводящих путей используются хирургические доступы:
- Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Литотрипсия желчных протоков, эндоскопическое удаление камня в сочетании с ретроградной холангиопанкреатографией и диссекцией рта соска Фатера, назобилиарный дренаж при РПЖ — эффективные способы устранения включений, блокирующих секрецию желчи. При стенозе и стенозе используются эндоскопические методики — стентирование общего желчного протока, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожный чреспеченочный дренаж желчных протоков позволяет выполнить декомпрессию, если манипуляции через эндоскоп невозможны.
- Операции на желчевыводящей системе. Показаниями к прямым оперативным вмешательствам на пике желтухи являются сочетание синдрома желтухи с острым панкреатитом, случаи механической непроходимости при поражении общего желчного протока. При сохранении проходимости пузырного протока выполняется открытая лапароскопическая перфорированная холецистостомия для отвода желчи. Выполнение холедохотомии гарантирует восстановление проходимости общего желчного протока. В случае сложной патологии с поражением нескольких органов наружное дренирование желчевыводящих путей по Холстеду и Керру может стать более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы.
После стабилизации состояния пациента применяются хирургические методы для окончательного устранения предпосылок к механической непроходимости желчевыводящих путей на втором этапе лечения патологии, осложненной подпеченочной желтухой. При закупорке общего протока камнем проводится холедохолитотомия — радикальное вмешательство, позволяющее восстановить желчеотделение. Удаление камня может предшествовать холецистэктомии, наиболее подходящей для конкретного пациента (лапароскопическая, открытая, SILS, операция минидоступа). При местных злокачественных новообразованиях показана холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией.
Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоцентеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) применяется при опухолевых процессах и крупной рубцовой деформации желчных протоков. Объем хирургического лечения обструктивной, желудочно-кишечной и другой гепатобилиарной патологии подбирается с учетом соответствующих медицинских протоколов.
Прогноз и профилактика
Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основного заболевания и наличия интеркуррентных патологий. При своевременном лечении летальность не превышает 5%, прогноз относительно благоприятный. При принудительном оперативном вмешательстве на пике механической желтухи летальность достигает 10-30%. Специфических мер профилактики не разработано. Для предотвращения развития желтухи необходимо провести раннюю диагностику и адекватную терапию состояний, которые могут вызвать механическую закупорку общего желчного протока, соска Фатера, провести плановую санацию при наличии мелких камней в полости желчный пузырь.