Некроз поджелудочной железы

Некроз поджелудочной железы — деструктивное заболевание поджелудочной железы, которое является осложнением острого панкреатита и приводит к развитию полиорганной недостаточности. Проявления панкреонекроза включают острую поясничную боль в животе, стойкую рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальный — проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, СЛР, диагностическая лапароскопия. Лечение включает консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока сока поджелудочной железы, детоксикацию и анестезию) и хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Некроз поджелудочной железы является наиболее серьезным осложнением панкреатита, поражающим в основном трудоспособных молодых людей, составляя 1% всех случаев острого брюшного пресса. Патогенез панкреонекроза основан на сбое внутренних защитных механизмов поджелудочной железы от деструктивного действия ферментов поджелудочной железы.

В последнее время в России растет число острых панкреатитов — в хирургических стационарах эта патология занимает второе место после острого аппендицита. Также растет количество деструктивных форм панкреатита, в частности некроза поджелудочной железы — до 20-25%. В нескольких клиниках летальность при разрушении поджелудочной железы достигает 30-80%. Основным способом снижения смертности при некрозе поджелудочной железы является своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.

Некроз поджелудочной железы

Некроз поджелудочной железы

Причины панкреонекроза

Причинами развития как панкреатита, так и панкреонекроза обычно являются нарушения питания и периодическое употребление алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что некроз поджелудочной железы обычно поражает людей, не склонных к постоянному употреблению алкоголя. Однако в подавляющем большинстве случаев возникновению некроза поджелудочной железы предшествует эпизод употребления алкоголя в больших количествах. У больных хроническим алкоголизмом почти всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся некрозом поджелудочной железы. Первые признаки заболевания могут появиться через несколько часов или дней после действия провоцирующих факторов.

Патогенез

Патогенез панкреонекроза основан на нарушении местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильное употребление пищи и алкоголя приводит к значительному увеличению наружной секреции, чрезмерному растяжению протоков поджелудочной железы и нарушению оттока сока поджелудочной железы. Повышение внутрипротокового давления вызывает отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, что приводит к массивному некрозу железистой ткани (самопереваривание).

Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластаза — разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей за счет действия эластазы попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце и мозг.

Классификация

В зависимости от того, какие вредные механизмы являются ведущими в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы некроза поджелудочной железы.

  1. Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза выпадает за пределы капсулы поджелудочной железы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке и внутренних органах. Жировая форма некроза поджелудочной железы обычно заканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
  2. Геморрагическая форма. В случае преобладания нарушений микроциркуляции развивается спазм сосудов поджелудочной железы, что приводит к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует усилению тромбообразования и в будущем развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем в других органах. В конечном итоге это приводит к геморрагическому проникновению в поджелудочную железу, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную ткань. Признаком геморрагического некроза поджелудочной железы является излияние в брюшную полость с примесью крови.
  3. Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления некроза жира и геморрагического набухания совпадают. При некрозе поджелудочной железы уровень альфа-амилазы также значительно увеличивается, но этот факт не играет роли в патогенезе. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.

Симптомы панкреонекроза

Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает тяжелую токсинамию и повышение активности ферментов поджелудочной железы. Больного беспокоят высокая температура, рвота и нестабильный стул. На второй стадии болезни происходит гнойно-ферментативное расплавление тканей железы с образованием одной или нескольких полостей. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, что приводит к полиорганной недостаточности и смерти пациента.

Заболевание имеет острое начало, обычно появление ранних симптомов у пациентов четко связывают с неточностями в диете и приеме алкоголя. Около 70% пациентов госпитализируются в состоянии сильной алкогольной интоксикации, что свидетельствует об очень быстром развитии патологических изменений поджелудочной железы.

Первым симптомом обычно является резкая боль в пояснице, отдающая в левую половину живота и поясницу, левое плечо. Безболезненных форм некроза поджелудочной железы нет. Существует прямая зависимость между выраженностью боли и степенью некроза поджелудочной железы. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании со стойкой интоксикацией это плохой прогностический признак.

Через некоторое время после появления болей развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвоте содержится желчь, тромбы. Из-за рвоты развивается обезвоживание, проявляющееся сухостью кожи и слизистых оболочек, язык обложен, скорость диуреза постепенно снижается. Развивается кишечное метеоризм, ослабляется перистальтика, отмечается задержка газов и стула. Отравление и обезвоживание сопровождаются повышением температуры тела.

Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается в спутанности сознания, возбуждении, дезориентации, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению размеров поджелудочной железы, образованию инфильтрата в брюшной полости. К пятому дню от начала заболевания инфильтрат можно не только пальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется кожная гиперестезия.

Осложнения

Эти патологические изменения в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелых токсических гепатитов, нефритов, кардитов и респираторных нарушений. Некроз поджелудочной железы может осложниться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечным кровотечением.

К местным осложнениям часто относятся абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, недостаточность ферментов, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной ткани, язвы желудочно-кишечного тракта, тромбоз воротной и брыжеечной вен.

Диагностика

Обследование пациента должно проводиться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие некроза поджелудочной железы говорит о крайней тяжести состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в реанимационное отделение. В отделении проводится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохой прогностический признак — прогрессирующее повышение уровня амилазы или резкий скачок этого показателя.

При физикальном осмотре отмечается припухлость, появляются синюшные пятна на боковых поверхностях передней брюшной стенки и поясницы (проявление внутренних гематом, кровотечения в мягких тканях). Кожа землисто-бледная или желтушная, мраморная, холодная. Тахикардия, артериальная гипотензия, учащенное и поверхностное дыхание — признаки тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждают:

  • Рентгенологическая диагностика Простая рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества позволяет визуализировать свищи поджелудочной железы. Исследовать состояние выводных протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока, позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
  • Ультразвуковая диагностика. УЗИ поджелудочной железы и желчевыводящих путей указывает на наличие камней в желчных протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в брюшной полости.
  • Томографическая диагностика. Более подробно патологические изменения можно визуализировать с помощью магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы, MRPHG, компьютерной томографии.
  • Диагностическая хирургия. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия — наиболее точный способ визуализировать и диагностировать, оценить состояние поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.

Дифференциальная диагностика проводится с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.

Некроз поджелудочной железы

CT OBP. Некроз поджелудочной железы. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие скопления контраста в ее паренхиме.

Лечение панкреонекроза

Консервативная терапия

Лечение некроза поджелудочной железы начинается с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железы. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может быть назначено промывание желудка свежими растворами. Основные направления лечения — обезболивание, детоксикация протеолитическими ферментами, дезинтоксикационная терапия.

  • Обезболивание. Адекватная анестезия включает введение анальгетиков (при необходимости, наркотических средств), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, блокаду новокаина. Уменьшение отека железы под действием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению напряжения капсулы поджелудочной железы).
  • Инфузионная терапия. Детоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Назначаются антигистаминные препараты.
  • Антибактериальная терапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает противошоковые мероприятия, восстановление функций других органов и систем.

Хирургическое лечение

Практически во всех случаях развития некроза поджелудочной железы требуется хирургическое лечение для восстановления оттока сока поджелудочной железы, удаления некротических образований (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять дней от начала патологического процесса не рекомендуется проводить операцию, так как в эти периоды еще невозможно оценить уровень некроза, но повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На стадии гнойного воспаления в брюшной полости для восстановления оттока из протоков поджелудочной железы могут применяться самые разные методики (пункционная, лапароскопическая, лапаротомия); устранение некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановка внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Прогноз и профилактика

Прогноз для пациентов с некрозом поджелудочной железы — очень сложная задача, так как это зависит от многих обстоятельств. Прогноз заметно ухудшается при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст старше пятидесяти пяти, лейкоцитоз выше 16×109 / л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительная потеря жидкости из-за кровоток в ткани… Наличие семи из этих критериев гарантирует 100% летальность пациента. Профилактика некроза поджелудочной железы заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, в раннем лечении, в том числе хирургическом вмешательстве.