Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона, наследственная гипогаммаглобулинемия)

Агаммаглобулинемия — наследственное заболевание, при котором развивается тяжелый первичный иммунодефицит (дефект иммунной защиты организма) с заметным снижением уровня гамма-глобулина в крови. Заболевание обычно проявляется в первые месяцы и годы жизни ребенка, когда начинают развиваться повторные бактериальные инфекции: отит, гайморит, пневмония, пиодермия, менингит, сепсис. При обследовании сывороточные иммуноглобулины и В-клетки практически отсутствуют в периферической крови и костном мозге. Лечение агаммаглобулинемии — это пожизненная заместительная терапия.

    Общие сведения

    Агаммаглобулинемия (наследственная гипогаммаглобулинемия, болезнь Брутона) — врожденный дефект гуморального иммунитета, вызванный мутациями в клеточном геноме, что приводит к недостаточному синтезу B-лимфоцитов. В результате нарушается образование иммуноглобулинов всех классов и их содержание в кровь резко снижается до полного отсутствия и развивается первичный иммунодефицит. Низкая реактивность иммунной системы приводит к развитию повторных тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, бронхов и легких, желудочно-кишечного тракта и мозговых оболочек. Болезнь Брутона встречается исключительно у мальчиков и поражает примерно 1–5 детей из миллиона, независимо от расы или этнической принадлежности.

    Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона, наследственная гипогаммаглобулинемия)

    Агаммаглобулинемия

    Причины

    Х-сцепленная форма наследственной агаммаглобулинемии возникает из-за повреждения одного из генов Х-хромосомы (расположенного в Xq21.3-22.2). Этот ген отвечает за синтез фермента тирозинкиназы, который участвует в образовании и дифференцировке В-клеток. Из-за мутаций в этом гене и блокирования синтеза тирозинкиназы Брутона нарушается формирование гуморального иммунитета. При агаммаглобулинемии молодые формы (пре-В-клетки) присутствуют в костном мозге, и их дальнейшая дифференцировка и попадание в кровоток нарушены.

    В результате практически не вырабатывается продукция всех классов иммуноглобулинов, и детский организм становится беззащитным при проникновении болезнетворных бактерий (чаще всего это стрептококки, стафилококки и синегнойная палочка). Похожий механизм нарушений отмечается и в случае другой формы наследственной агаммоглобулинемии — связанной с Х-хромосомой и дефицитом гормона роста. Аутосомно-рецессивная форма развивается в результате мутации нескольких генов (µ-тяжелых цепей, ген λ5 / 14.1, ген адапторного белка и ген сигнальной молекулы IgA).

    Классификация

    Выделяют три формы наследственной агаммаглобулинемии:

    • сцеплен с Х-хромосомой (85% всех случаев врожденной гипогаммаглобулинемии, болеют только мужчины)
    • аутосомно-рецессивный спорадический швейцарский тип (встречается у мальчиков и девочек)
    • х-сцепленная агаммаглобулинемия и дефицит гормона роста (крайне редко и только у мальчиков)

    Симптомы агаммаглобулинемии

    Снижение реактивности гуморального иммунитета при агаммаглобулинемии приводит к развитию повторных гнойно-воспалительных заболеваний уже на первом году жизни ребенка (как правило, после прекращения грудного вскармливания — в 6-8 месяцев). При этом защитные антитела матери не попадают в организм малыша, а собственные иммуноглобулины не вырабатываются. В 3-4 года воспалительные процессы переходят в хроническую форму с тенденцией к генерализации. Гнойная инфекция при агаммаглобулинемии может поражать различные органы и системы.

    Со стороны ЛОР-органов нередки гнойные гаймориты, этмоидиты, отиты, причем гнойный отит чаще всего развивается в первый год жизни ребенка, а гайморит — в 3-5 лет. Из заболеваний бронхолегочной системы наблюдаются повторные бронхиты, пневмонии и абсцессы легких. Часто возникает поражение желудочно-кишечного тракта с упорным поносом (диареей), вызванное хроническим инфекционным энтероколитом (основные возбудители — кампилобактер, лямблии, ротавирус). На коже обнаруживаются импетиго, микробная экзема, рецидивирующий фурункулез, абсцессы и флегмоны.

    Часто возникают поражения глаз (гнойный конъюнктивит), полости рта (язвенный стоматит, гингивит), опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, гнойный артрит). В целом клиническая картина агаммаглобулинемии характеризуется сочетанием общих симптомов, наблюдаемых при гнойной инфекции (высокая температура тела, озноб, боли в мышцах и головная боль, общая слабость, нарушения сна и аппетита и т.д.) и признаков повреждения конкретный орган (кашель, одышка, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения, диарея и т д.).

    Осложнения

    Любое инфекционное и соматическое заболевание у больного иммунодефицитом протекает тяжело, длительно и сопровождается осложнениями. Тяжелое течение агаммоглобулинемии может осложняться развитием менингита, вирусного энцефаломиелита, поствакцинального паралитического полиомиелита и сепсиса. На фоне болезни увеличивается вероятность развития аутоиммунных и онкологических заболеваний. Смерть пациента часто наступает от инфекционно-токсического шока.

    Диагностика

    При клиническом осмотре пациента аллергологом-иммунологом выявляются признаки гнойно-воспалительного поражения того или иного органа (ткани) и симптомы, подтверждающие снижение реактивности иммунной системы: гипоплазия миндалин, уменьшение лимфатических узлов. Также выражены признаки задержки физического развития ребенка.

    Лабораторный анализ крови выявляет выраженное снижение уровня иммуноглобулинов на иммунограмме (IgA и IgM

    Дифференциальная диагностика наследственной агаммаглобулинемии проводится с другими состояниями первичного и вторичного иммунодефицита (генетические заболевания, ВИЧ и цитомегаловирусная инфекция, врожденная краснуха и токсоплазмоз, злокачественные новообразования и системные заболевания, лекарственная интоксикация, иммунодефицит и др.).

    Лечение агаммаглобулинемии

    требуется постоянная заместительная терапия антителосодержащими препаратами. Обычно используется введение внутривенных иммуноглобулинов и, при ее отсутствии, нативной плазмы от здоровых постоянных доноров. При установлении диагноза агаммаглобулинемия заместительное лечение проводят в режиме насыщения до тех пор, пока уровень иммуноглобулина IgG не станет выше 400 мг / дл, после чего при отсутствии активного гнойного воспалительного процесса в органах и тканях можно перейти к поддерживающей терапии с введением профилактических доз препаратов, содержащих иммуноглобулины.

    Любой эпизод гнойной бактериальной инфекции, независимо от локализации воспалительного процесса, требует адекватной антибактериальной терапии, которая проводится одновременно с заместительной терапией. Чаще при агаммаглобулинемии используются антибактериальные средства из группы цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов и антибиотики пенициллинового ряда. В этом случае продолжительность лечения в несколько раз превышает стандартную для данного заболевания.

    Симптоматическое лечение проводится с учетом специфики поражения того или иного органа (промывание носовых пазух антисептиками, выполнение вибромассажа грудной клетки и постурального дренажа при бронхите и пневмонии и т.д.).

    Прогноз

    Если агаммаглобулинемия обнаружена в раннем возрасте до появления серьезных осложнений и незамедлительно начата соответствующая заместительная терапия, можно поддерживать нормальный образ жизни в течение многих лет. Однако в большинстве случаев диагностика наследственных нарушений гуморального иммунитета ставится слишком поздно, когда уже развились необратимые хронические гнойно-воспалительные заболевания органов и систем организма. В этом случае прогноз при агаммаглобулинемии неблагоприятный.