Афферентная моторная афазия — кинестетическое нарушение речи, возникающее при нарушении центральной регуляции двигательного аппарата речи. Возникает при поражении суставной области постцентральной извилины. Клинически проявляется снижением речевой продукции, затруднением артикуляции, смешением фонем со схожим артикуляционным механизмом, вторичной дислексией и дисграфией. Диагностика афферентной моторной афазии основывается на логопеде, неврологическом обследовании и МРТ головного мозга. Проводится лечение основной патологии, проводится медикаментозная поддерживающая терапия функций мозга (нейрометаболиты, сосудистые препараты), проводится коррекция логопедии.
Общие сведения
Выразительный язык — это результат слаженной работы всех компонентов артикуляционной системы: губ, языка, глотки, гортани, мимических мышц. Корковая регуляция речевого процесса осуществляется путем непрерывной афферентации, информируя соответствующие части коры о расположении каждого из этих речевых органов. Моторная афазия, вызванная измененными процессами афферентации, называется афферентной. Термин был введен российским исследователем афазии профессором А. Р. Луриа в 1969 году. Заболевание распространено среди пациентов среднего и пожилого возраста; детская афферентная афазия встречается редко. Поражение разных зон коры приводит к сочетанным нарушениям: развивается афферентно-эфферентная двигательная, сенсомоторная афазия.
Афферентная моторная афазия
Причины
Заболевание возникает при органическом поражении теменной доли в нижних отделах постцентральной извилины. Патологические изменения могут быть ишемическими, воспалительными, посттравматическими, токсическими и компрессионными. Основными факторами повреждения являются:
- Штрихи. Они являются наиболее частой причиной афазии. При очаговых поражениях нижних теменных отделов левой постцентральной извилины наблюдается афферентная моторная форма речевой дисфункции. При ишемическом инсульте гибель нейронов в этой области вызвана нарушением кровоснабжения из-за тромбоэмболии или спазма питающей мозговой артерии, при геморрагическом инсульте — из-за сдавления тканей пролитой кровью.
- Травма головы. Ушибы головного мозга с раздавливанием тканей в нижних теменных областях приводят к повреждению нейронов, воспринимающих афферентную информацию от артикуляционных органов. Образование внутримозговой гематомы, нарастание посттравматического отека вызывает сдавление нейронов. В результате развивается афферентная моторная афазия.
- Опухоли головного мозга. Глиомы, астроцитомы, медуллобластомы теменной доли губительно действуют, сдавливая окружающие ткани или разрушая нейроны из-за их инвазивного роста. Увеличение объема внутримозговой опухоли определяет нарастающий характер речевых нарушений.
- Нейродегенеративные процессы. Болезнь Альцгеймера, лейкодистрофия, болезнь Пика сопровождаются атрофическими изменениями коры головного мозга. Атрофия может возникать при давнем эпилептогенном очаге париетальной локализации. Прогрессирующая демиелинизация вызывает разрушение афферентных связей. Результат — нарушение функции пораженных участков теменной коры — моторная афазия афферентной формы.
- Инфекции. Этиологически различные инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, энцефаломиелит, абсцесс головного мозга), локализующиеся в теменной доле, приводят к отекам, нарушениям микроциркуляции и внутриклеточным изменениям нейронов. Дисфункция и гибель последних, нарушение межнейронных взаимодействий провоцируют появление нарушения речи.
Патогенез
В норме выразительная речь осуществляется за счет взаимодействия участков пост- и прецентральной коры, в которых представлены артикуляционные органы. Эфферентные импульсы, регулирующие мышечные сокращения, необходимые для фонации, генерируются нейронами прецентральной извилины с учетом информации, поступающей от нейронов постцентральной извилины. Последние получают афферентные импульсы от мышц и связок, участвующих в процессе звукоизвлечения. Этиофакторы вызывают органические изменения и дисфункции постцентральной области. В результате нарушается механизм восприятия афферентации, связь с прецентральной извилиной.
Без достаточной обратной связи о состоянии артикуляционного аппарата прецентральные отделы не могут адекватно регулировать речевой процесс. Результатом является апраксия речи — потеря моторной артикуляционной способности, которая в тяжелых случаях приводит к полному отсутствию речи. Поскольку кинестетический контроль играет важную роль в процессе понимания слуха, возникают вторичные фонематические нарушения слуха.
Классификация
Афферентная моторная афазия может иметь две формы, различающиеся по своим проявлениям. Вариабельность обусловлена разной представленностью артикуляционных органов в постцентральной извилине у правшей и левшей. Классификация была предложена А.Р. Луриа:
- Первый вариант сопровождается нарушением пространственного синтеза движений, обеспечивающих сустав. При грубых нарушениях производство ситуативной речи полностью отсутствует. Наблюдается апраксия суставных органов.
- Второй вариант называется «кондуктивная афазия». Преимущественное сохранение клишеобразных ситуативных выражений характерно для выраженных нарушений произвольных типов речи. Возникает при поражении левой (реже правой) стороны теменного полушария у лиц с обеих сторон и у пациентов со скрытой леворукостью.
Симптомы афферентной моторной афазии
Артикуляторная апраксия приводит к невозможности самостоятельно воспроизводить отдельные звуки. Делая попытку, пациент совершает случайные движения языком, губами и производит звуковые замены. Пациент более успешно пытается воспроизвести звук, имитируя сустав врача. Однако нарушение кинестетического анализа силы контакта, направления движения артикуляционных органов вызывает смешение звуков mpb, oy, ndt и т.д.
Фонематические замены сохраняются длительное время на фоне постепенного восстановления речевой функции. Пациент произносит «дом» как «том», «Вова» как «Вома». Закрытые слоги сложнее произносить, наблюдается их фрагментация с помощью гласных звуков. Слово «дым» произносится как «дым», «шляпа» — как «ша-па-ка». Сложности в выразительной речи вынуждают пациентов использовать для общения речевые эмболы: короткие слова, отдельные слоги, имеющие ярко выраженный эмоциональный оттенок.
В первом периоде после травмы головы, инсульта, афферентной моторной афазии происходит непонимание услышанной речи. Состояние преходящее и держится несколько дней. Сложное распознавание на слух одиночных фонем, имеющих общую артикуляционную моду (н-ш, бмн), сохраняется долгое время. Избыточность фонематического разнообразия слов позволяет пациентам понимать обращенные к ним высказывания. Наряду с апраксией речи нарушается конструктивное пространственное восприятие: пациенты не могут расположить три предмета по инструкции, дезориентируются на географической карте и т.д.
Выраженность дислексии, дисграфии связана с выраженностью афазии. Сложности артикуляции проявляются при письме с буквальными абзацами, пропусками согласных. В некоторых случаях выраженная моторная форма афазии диссоциирует с относительной уверенностью письма, которое остается единственным средством общения пациента. Восстановление письменной речи происходит как нормализация речевого производства. Чтение, не говоря вслух, восстанавливается быстрее, чем письмо.
Кондуктивная афазия протекает с сохранением автоматизированной ситуативной речи. Больные умеют общаться с близкими, используя часто используемые фразы и слова («не может быть», «обязательно буду», «да», «хорошо»), но при необходимости испытывают значительные трудности с произнесением произвольной речи, повторить слово, составить рассказ из картинки. Пациенты хорошо чувствуют свои ошибки, стараются их преодолеть. Нарушения букв заключаются в трудности соблюдения порядка букв в слове. Обычно зеркальное написание: «онко» вместо «окно».
Осложнения
Больные критически воспринимают собственный языковой дефект, эмоциональная сфера сохраняется. В результате высока вероятность ранней депрессивной обработки возникшего состояния. Поскольку поражение затрагивает моторные поля коры, возникает сопутствующий тяжелый моторный дефицит. Ограничение моторики, невозможность самообслуживания усугубляют психологическое недомогание пациента, вызванное нарушением речевого общения. При отсутствии психологической и логопедической поддержки может возникнуть депрессия, что значительно затрудняет дальнейшую реабилитацию пациента.
Диагностика
Диагностические мероприятия проводят совместно специалисты в области логопедии и неврологии. Исследование направлено на установление типа нарушения речи, определение этиологии и объема поражения головного мозга. Основные этапы диагностики:
- Консультация логопеда. Диагностическое обследование речи выявляет снижение общей продукции речи, в тяжелых случаях — ее полное отсутствие. Симптом «поиска позы» патогномоничен: выбор пациентом определенного положения губ, языка для произнесения необходимого звука. Определяется фонематическим нарушением слуха, дисграфией, дислексией.
- Консультация невролога. Обнаруживает артикуляционную апраксию, правый спастический гемипарез, гемигипестезию. Когнитивные нарушения, психические отклонения отсутствуют. Полученные данные свидетельствуют о поражении левой теменной области.
- МРТ головного мозга. Необходимо уточнить морфологический субстрат заболевания. Позволяет диагностировать объемные образования (абсцесс, гематома, аневризма сосудов головного мозга), геморрагическую зону, ишемию, опухолевый процесс, атрофию, демиелинизацию, воспалительные очаги. Результаты сканирования интерпретируются в соответствии с клинической картиной заболевания.
- Поясничная пункция. Его проводят для получения и исследования спинномозговой жидкости. Анализ позволяет диагностировать инфекционно-воспалительные изменения, проверить возбудителя нейроинфекции, выявить следы крови, раковых клеток.
Афферентная моторная афазия требует дифференциации от других нарушений речи. Ограничение речи, затруднение артикуляции, моторная афазия отличаются от акустико-гностической, акустико-мнестической форм своей характерной логоореей. При динамической афазии больной может молчать, но отвечает на простые вопросы, которые ему задают, умеет считать вслух, повторять слова.
Лечение афферентной моторной афазии
Принципиальное значение имеет лечение причинной патологии. Инфекционно-воспалительные поражения купируются специально подобранными этиотропными препаратами (антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми). При инсульте проводится общая и дифференцированная сосудистая терапия. При опухолях, травмах, гематомах необходима консультация нейрохирурга для принятия решения о целесообразности нейрохирургического лечения. Коррекция афазии начинается в раннем периоде выздоровления и включает два основных компонента:
- Логопедические курсы. В начале каждого занятия выполняется артикуляционная и мимическая гимнастика. Используются всевозможные упражнения по растормаживанию: сопряженное и рефлекторное произношение автоматизированных файлов, произношение предложений с жестким контекстом, повторение стихов. Уроки проводятся с мимической поддержкой: врач встает перед пациентом, произносит звуки, подчеркнуто демонстрируя настройку губ, щек, зубов, языка.
- Медицинское лечение. Он направлен на улучшение кровоснабжения и метаболизма нейронов в пораженной области, что способствует более быстрой и полной реабилитации пациентов. Фармакотерапия проводится комплексным применением нейропротекторных, ноотропных, вазоактивных, нейрометаболических препаратов.
Когнитивная задержка, осознание дефекта речи представляют высокий интерес пациента к лечению. Большое значение имеет поддержка близких, регулярные самостоятельные занятия в домашних условиях. Если требуется дополнительная психологическая поддержка, показаны беседы с психологом, психотерапия.
Прогноз и профилактика
При эффективном лечении причинного заболевания, стойкой и правильно подобранной логопедической коррекции прогноз благоприятный. Наряду с восстановлением моторики речи регрессируют нарушения письма и чтения. Артикуляционные нюансы, создающие впечатление легкого акцента, сохраняются у некоторых пациентов, и могут присутствовать редкие буквальные парафазии. Профилактические меры включают полный комплекс методик предотвращения воздействия этиологических факторов. Основные моменты — своевременная профилактика и терапия цереброваскулярной патологии, профилактика травм, инфекционных заболеваний, устранение онкогенных воздействий.