Болезнь Ормонда (забрюшинный фиброз, забрюшинный фиброз)

Болезнь Ормонда — это вариант мезенхимопатии, неспецифического фибросклеротического процесса, развивающегося в соединительной ткани забрюшинного пространства. Проявления вызваны сдавлением мочеточников, сосудов и почек. Основные симптомы — боли в пояснице и животе, неприятные ощущения в паховой области. В запущенных случаях наблюдается хроническая почечная недостаточность, отеки, тошнота, снижение диуреза. Диагноз подтверждается данными КТ, МРТ, ПЭТ и морфологических исследований, определением уровня IgG4. Лечение консервативное (гормональная терапия), при нарушении уродинамики — оперативное.

Общие сведения

Забрюшинный фиброз впервые был описан французским исследователем И. Альбарраном в начале 20 века, более обширную работу по изучению патологии провел американский уролог Д. К. Ормонд в 1948 году. Специалистами в области современной урологии они считают в большинстве случаев заболевание представляет собой иммунозависимую системную патологию, связанную с иммунными комплексами IgG4-C3, характеризующуюся полной или частичной воспалительной инфильтрацией органов и тканей плазматическими клетками. Именно они вырабатывают IgG4, который инициирует облитерирующий флебит и фибросклероз. Болезнь Ормонда — частный случай мезенхимопатии; аналогичные изменения регистрируются и в других органах и системах. Патология чаще всего диагностируется у мужчин старше 50 лет.

Болезнь Ормонда (забрюшинный фиброз, забрюшинный фиброз)

Болезнь Ормонда

Причины

Причины забрюшинного фиброза до сих пор остаются спорными. Считается, что этиологические факторы вызывают иммунный ответ, который способствует воспалительному поражению брюшины, что приводит к фиброзу. Агрессивность патологии разная, причины вариабельности неизвестны. Основным патогенетическим триггером называется повышенная экспрессия комплекса IgG4 плазматическими клетками. Болезнь Ормонда может быть вторичной, специалисты выделяют ряд состояний, потенциально приводящих к забрюшинному фиброзу:

  • Некоторые болезни. Воспаление почек, мочеточников и других органов, прилегающих к забрюшинной ткани, может инициировать фибросклеротические процессы. Злокачественные новообразования (рак прямой кишки, простаты, мочевого пузыря), инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез) также вызывают забрюшинный фибросклероз. Пиелоренальный рефлюкс, экстравазация мочи с растворенными антибиотиками играют особую роль в инфильтрации мочеточника и часто приводят к гидронефрозу.
  • Повреждение тканей. Травма живота, особенно с образованием забрюшинной гематомы, может осложняться лимфопролиферативными нарушениями плазматических клеток. Операции иногда потенцируют аналогичные изменения: лимфаденэктомия, колэктомия, операции по поводу аневризмы аорты. Фиброз различной степени регистрируется после прохождения лучевой терапии на органах малого таза.
  • Прием различных лекарств. Бромокриптин, гидралазин, метилдопа, производные спорыньи при длительном приеме вызывают склерозирующий забрюшинный гранулематоз. Некоторые эксперты упоминают лечение высокими дозами антибиотиков и бета-адреноблокаторов как причину заболевания. Ормонд был убежден, что фибросклеротические разрастания были результатом реакции гиперчувствительности на лекарства или химические вещества.

К предрасполагающим факторам относятся курение, воздействие асбеста. Наличие нескольких пациентов в одной семье указывает на возможную роль генетических факторов. У некоторых пациентов с фибросклерозом Ормонда выявляется лейкоцитарный антиген человека HLA-B27 (иммуногенетический маркер), транспорт которого указывает на предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в том числе к забрюшинному фиброзу. Есть и другие генетические ассоциации, повышающие вероятность патологии.

Патогенез

По последним данным, в 50-75% случаев болезнь Ормонда связана с наличием плазматических клеток, вырабатывающих IgG4. Патология часто проявляется на системном уровне, аналогичные тканевые изменения практически всегда выявляются в поджелудочной железе, лимфатических узлах и гипофизе. Наблюдается опухолевидный отек пораженных органов, лимфоплазматическая инфильтрация и фибро-склеротический процесс разной степени тяжести. Измененная клетчатка сдавливает мочеточник, крупные кровеносные сосуды, лимфатические пути и, реже, почки.

Забрюшинный фиброз как следствие злокачественных новообразований составляет 8-10% от общего числа случаев заболевания. Активному синтезу коллагена способствует десмоплазия (образование волокнистой соединительной ткани в ответ на присутствие раковых клеток в забрюшинном пространстве) или первичная опухоль, например лимфома, саркома или метастатические поражения других органов: желудка, простаты и т.д.почки.

Инфильтрат состоит из множества лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и иногда нейтрофилов. Воспалительные клетки заключены в пучки коллагена, организованные узловыми кластерами вокруг мелких сосудов. Заболевание классифицируется как связанное с IgG4 при наличии историформного фиброза, эозинофильной инфильтрации, облитерирующего флебита. Тучные клетки находятся в дегранулированном состоянии, что согласуется с их активным участием в фибровоспалительном ответе.

Классификация

Забрюшинный фиброз может быть изолированным, ассоциированным с аутоиммунными заболеваниями или возникать на фоне мультифокального фибровоспалительного заболевания, ассоциированного с IgG4. Поражение часто поражает оба мочеточника. Стандартизированных критериев классификации забрюшинного фиброза нет, заболевание рассматривается так же, как хронический периаортит, перианевризматический фиброз и воспалительные аневризмы брюшной аорты, имеющие общие гистологические и клинические признаки. Формы забрюшинного фиброза:

  • Первичный (идиопатический). Причину болезни установить невозможно. Системные аутоиммунные патологии, факт травматизации и онкологические процессы отсутствуют.
  • Вторичный. Есть связь с лекарствами, травмами, радиационным воздействием. У 10% пациентов забрюшинный фибросклероз вызван прогрессированием злокачественного новообразования.
  • IgG4-ассоциированный. Около половины случаев являются симптомами относительно клинически гетерогенного заболевания, связанного с IgG4.

Симптомы болезни Ормонда

Первоначально в 60-90% случаев наблюдаются системные симптомы: слабость, анорексия, похудание. Клинические проявления расширенной формы разнообразны, включая дискомфорт в области поясницы, живота и над грудью (70-90%). Боль обычно тупая, не меняется в зависимости от положения тела, временно реагирует на нестероидные противовоспалительные препараты. Когда мочеточник поврежден, он имитирует почечно-мочеточниковую колику, для которой типичны острая боль, положительное постукивание и рвота.

В 20% случаев компрессия нарушает нормальную перистальтику кишечника, вызывая запор. 35% мужчин с болезнью Ормонда испытывают боль в яичках, ретроградную эякуляцию и эректильную дисфункцию. Менее распространенные урологические симптомы включают частое мочеиспускание, судороги и кровь в моче. Повышение температуры в пальцах с лихорадкой, сильный озноб и сильная боль в пояснице указывают на добавление острого пиелонефрита.

Сдавление сосудов возникает при гидроцеле и варикоцеле (30%). Характерны жалобы на дискомфорт в промежности, чувство вздутия мошонки. Компрессия нижней полой вены и лимфатических путей вызывает отек нижних конечностей и хромоту у каждого десятого пациента. При поражении почечных артерий возникает почечная сосудистая гипертензия. Повышение давления постоянное. При ранее существовавшей гипертонии ее течение ухудшается. Гипертония диагностируется у трети пациентов.

Осложнения

Осложнения болезни очень серьезные и связаны с высокой летальностью (10-20%). Сужение просвета мочеточников и их гипотензия приводят к рецидивирующему пиелонефриту, гидронефротической трансформации почек (55-100%), хронической почечной недостаточности (40-90%). У 32% пациентов диагностируется атрофия почек, связана ли она с обструкцией мочеточника, стенозом почечной артерии или другими причинами — остается неясным. Часто после поражения одного мочеточника в процесс вовлекается другой на срок от нескольких недель до нескольких лет.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — серьезные осложнения венозной компрессии при синдроме Ормонда — возникают редко из-за компенсаторных возможностей организма (образование коллатеральных путей оттока крови). При забрюшинном фибросклерозе могут поражаться брыжеечные и чревные артерии с развитием стеноза и ишемических осложнений, аналогичных мезентериальному васкулиту. У 30% пациентов с забрюшинным фиброзом происходит изменение грудной аорты, что может привести к ее аневризме.

Диагностика

Аутоиммунное склерозирующее заболевание трудно заподозрить из-за множества нарушений. Изменения в анализах неспецифичны, возникают при других патологиях. Часто пациенты с заниженными данными получают неадекватное лечение у уролога или гастроэнтеролога, что ухудшает прогноз. Доказано, что на начальном этапе добиться ремиссии заболевания можно с помощью исключительно консервативной терапии, поэтому специалисты ставят раннюю диагностику патологического процесса приоритетной задачей. Алгоритм исследования забрюшинного фиброза Ормонда включает:

  • Лабораторный тест. Маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок) выше нормы более чем у половины пациентов, но этот показатель не позволяет дифференцировать идиопатический и вторичный забрюшинный фибросклероз. Повышение уровня сывороточного IgG4> 135 мг / дл в сочетании с гистологическими данными является основным критерием подтверждения IgG4-C3. При всех формах патологии оценивается уровень мочевины, креатинина и СКФ для определения функциональной способности почек. Общий анализ мочи показывает низкий удельный вес, протеинурию, гематурию.
  • Техники визуализации. МРТ и КТ — основные тесты при болезни Ормонда. Послойное сканирование помогает различать идиопатические и вторичные формы фибросклероза. Ультразвук проводится для подтверждения заболевания на ранних стадиях, оценки степени гидронефроза, выявления аневризмы и дилатации аорты. Контрастное вещество используется для улучшения визуализации. В последние годы проводится ПЭТ, выявляющая скрытые опухоли и инфекционные процессы.
  • Биопсия. Если результаты инструментальных исследований неоднозначны и нет ответа на стероидную терапию, необходима биопсия. Подозрение на опухолевый процесс с риском распространения раковых клеток считается ограничением исследования. На ранних стадиях фиброза определяется гиперваскулярная ткань с периваскулярной инфильтрацией лимфоцитов, макрофаги с жировыми включениями. Для продвинутой стадии типична бессосудистая масса, лишенная клеточных структур.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолями забрюшинного пространства, обструктивной уропатией другого генеза (с нефролитиазом, лучевым поражением, неспецифическим уретритом). Подобная картина наблюдается при воспалительных процессах клетчатки, при посттравматических состояниях и при новообразованиях мочеточника. Дифференциальный диагноз между идиопатическим IgG4-ассоциированным и вторичным фибросклерозом имеет решающее значение, поскольку стратегии лечения могут сильно различаться.

Лечение болезни Ормонда

Лечебные мероприятия направлены на сохранение функциональной способности мочевыводящих органов, предотвращение распространения патологического процесса на близлежащие структуры, купирование или купирование неблагоприятных симптомов. Тактика лечения (консервативное или хирургическое с применением препаратов) зависит от стадии забрюшинного фиброза. При отсутствии уропатии и сильной компрессии сосудов возможна медикаментозная терапия с обязательным наблюдением (КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости и почек, оценка СОЭ, уровня С-реактивного белка).

Консервативная терапия

Консервативное лечение позволяет получить положительную динамику у 80-83% пациентов. Действие кортикостероидов обусловлено их противовоспалительным действием, способностью замедлять созревание соединительной ткани. Тамоксифен назначают при наличии противопоказаний к применению кортикостероидов или одновременно с гормональными средствами. Сочетание глюкокортикоидов с азатиоприном наиболее полезно при воспалении. Азатиоприн также используется в качестве иммунодепрессанта, когда терапия глюкокортикоидами неэффективна. Иммунодепрессант микофенолят подавляет синтез пуринов и пролиферацию лимфоцитов.

Оперативные вмешательства

Обструктивная уропатия с нарушением уродинамики и склонностью к гидронефрозу почек предполагает решение проблемы отвода мочи. Первичное лечение забрюшинного фиброза включает уретеролиз, латеральную или внутрибрюшинную транспозицию мочеточников и их изоляцию. Дополнительно необходим курс противорецидивной терапии, чтобы снизить вероятность рецидива на 50-10%.

  • Уретеролиз. Операция заключается в удалении фиброзной ткани, сдавливающей мочеточник. Это не всегда дает удовлетворительный результат, так как уропатия вызывается не только сдавлением, но и гипотонией мышечного слоя. Операция проводится открытым и лапароскопическим способом. Последний менее травматичен, его эффективность достигает 93,8%. Уретеролиз с обертыванием мочеточника большим сальником выполняется чаще и считается операцией выбора, что связано с меньшим количеством рецидивов (10%).
  • Манипуляции для восстановления оттока мочи. Мочеточниковый стент используется в качестве первой помощи для восстановления уродинамики. После купирования воспаления возможно хирургическое вмешательство. У пожилых пациентов при выявлении противопоказаний и серьезного состояния, не позволяющего провести операцию, катетер стентного типа может работать длительное время с заменой по мере необходимости. Иногда проводят чрескожную пункционную нефростомию: под контролем ультразвуковой аппаратуры в таз устанавливают дренаж.
  • Инновационные методы. Описаны новые хирургические методики: уретеролиз и обертывание тканями дыхательных путей, иссечение мочеточника и рианастомоз, аутотрансплантация почек. Уропатия разрешается с помощью баллонной дилатации: баллон вводится эндоурологически, а затем под визуальным контролем расширяется в желаемую область мочеточника. Эффективность перечисленных мероприятий варьируется.

Экспериментальные способы

В последнее время стали применяться эффективные экстракорпоральные методы лечения, основанные на выведении из крови патогенных и токсических веществ. Возможны несколько вариантов: плазмаферез, лимфоцитоферез (раздельное извлечение лимфоцитов), каскад плазменной фильтрации. Хорошие результаты получаются, когда жидкая часть крови перфузируется через вектор, который разрезает соответствующие антитела.

Новые препараты, улучшающие идиопатические заболевания и заболевания IgG4, — это изолированный ритуксимаб (моноклональные антитела, полученные с помощью генной инженерии). Его назначают отдельно или в сочетании с кортикостероидами. Ритуксимаб используется с профилактической целью после достижения ремиссии. Крупных рандомизированных исследований не проводилось, подходы к терапии в основном разрабатываются.

Прогноз и профилактика

Если заболевание диагностировано на ранней стадии при условии адекватной терапии, прогноз благоприятный. Гидронефроз и хроническая болезнь почек ухудшают исход. Улучшение функции почек наступает через 14-18 дней, поэтому пациенты подлежат тщательному наблюдению: сначала раз в три месяца, при отсутствии отрицательной динамики — раз в полгода. Забрюшинный фиброз, вызванный опухолевыми заболеваниями, имеет неблагоприятный прогноз со смертельным исходом в течение шести месяцев.

Профилактических мер по предотвращению идиопатических форм заболевания не разработано. Для предотвращения вторичного забрюшинного фиброза следует бросить курить, вести здоровый образ жизни. Недопустимо прием препаратов сверх рекомендованных дозировок и продолжительности терапии, самолечение. Предыдущее направление к специалисту при появлении неприятных симптомов, полной диагностике значительно увеличивает шансы на благоприятный исход: лучше лечатся острые формы фиброза или существующие не более 6 месяцев.