Цистоцеле (выпадение мочевого пузыря, выпадение мочевого пузыря, выпячивание мочевого пузыря)

Цистоцеле — это выпадение мочевого пузыря во влагалище из-за недостаточности диафрагмы таза. Проявляется ощущением инородного тела во влагалище, задержкой мочи, недержанием мочи, диспареунией, болями внизу живота и пояснице. Диагностируется с помощью влагалищного исследования, УЗИ уретры и мочевого пузыря, комплексных уродинамических исследований, видеоуродинамики. Консервативное лечение цистоцеле включает тренировку мышц таза, заместительную гормональную терапию и установку вагинального пессария. В ходе хирургической коррекции выполняются передняя кольпоррафия, вагинопексия с синтетическим протезом или без него, а также операции слинга.

    Общие сведения

    Цистоцеле (протрузия, пролапс, пролапс мочевого пузыря) — наиболее частый тип выпадения половых органов, встречающийся у 34% женщин с синдромом тазовой дисфункции. Практически всегда сочетается с уретероцеле. Термин «цистоцеле» впервые был использован в 1600-х годах для описания грыжи передней стенки влагалища. Заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая 55-60% у женщин в постменопаузе.

    Несмотря на успехи профилактической медицины, неуклонное снижение родовых травм, сокращение занятости женщин в тяжелой промышленности, частота цистоцеле у населения остается высокой и продолжает расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни. Важность своевременной диагностики и адекватного лечения опущения мочевого пузыря обусловлена ​​значительным ухудшением качества жизни и, в тяжелых случаях, инвалидностью пациента.

    Цистоцеле (выпадение мочевого пузыря, выпадение мочевого пузыря, выпячивание мочевого пузыря)

    Цистоцеле

    Причины цистоцеле

    Выпадение мочевого пузыря является одним из проявлений синдрома недостаточности тазового дна и развивается под влиянием тех же факторов, что и выпадение других органов (прямой кишки, матки, влагалища). Непосредственной причиной цистоцеле является ослабление и образование грыжевых дефектов мышечно-связочно-фасциального аппарата, поддерживающего мочевой пузырь, в основном пузырно-лонно-шейной фасции. Специалисты в области современной урологии и урогинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск тазовой дисфункции:

    • Частые роды. Вероятность цистоцеле увеличивается после каждых последующих естественных родов. По результатам наблюдений, у женщин, родивших 4 и более раз, риск выпадения мочевого пузыря в 3,3 раза выше, чем у одиночных родов. В группу высокого риска входят пациентки, родившие крупный плод, перенесшие бурные роды, разрыв влагалища и промежности, акушерские операции.
    • Негормональные условия. Ослаблению мышечно-фасциальных структур способствует дефицит эстрогена, который связан с учащением цистоцеле во время перименопаузы и после овариэктомии. Вероятность выпадения мочевого пузыря увеличивается с 6,6% у женщин в возрасте 20-29 лет до 55,6% у женщин в возрасте 50-59 лет. Связь между распространенностью патологии и уровнем эстрогенов подтверждается снижением заболеваемости при назначении заместительной гормональной терапии.
    • Наследственная дисплазия соединительной ткани. Частота семейной формы цистоцеле достигает 30%. Ослаблению диафрагмы таза способствуют как генетические аномалии (синдром Марфана, болезнь Элерса-Данлоса), так и недифференцированные формы коллагенопатий, проявляющиеся грыжами другой локализации, ювенильным остеохондрозом позвоночника, варикозным расширением вен, геморроем, миопией, плоскостопием и другие недуги.
    • Повышенное внутрибрюшное давление. Грыжевому выпячиванию мочевого пузыря в полость влагалища способствуют тяжелые физические нагрузки и заболевания, при которых повышается давление в брюшной полости. Цистоцеле часто возникает у женщин, страдающих стойкими запорами, бронхиальной астмой. Риск выпячивания мочевого пузыря увеличивается при наличии асцита, ожирения, объемных новообразований брюшной полости (субсерозных миом, кист яичников).

    Патогенез

    Основанием для возникновения и прогрессирования цистоцеле является несоответствие между прочностью тазовой диафрагмы и давлением, которому она подвергается. После продолжительной ишемии передней стенки влагалища во время родов, с разрывами мышечно-фасциальных и связочных структур, наследственной слабостью соединительнотканных волокон, гипоэстрогенным снижением общего тонуса мышц промежности и расслаблением связок, функциональной ухудшается способность связочного аппарата, вмещающего мочеполовые органы.

    В результате при повышении внутрибрюшного давления мочевой пузырь выталкивается через дефект тазового дна во влагалище, а передняя стенка влагалища опускается. Нарушение оттока мочи приводит к увеличению ее остаточного количества и повышению внутрипузырного давления. В результате образуется замкнутый круг, который поддерживает дальнейшее увеличение объема грыжевого протрузия.

    Классификация

    Систематизация клинических форм цистоцеле основана на степени опущения органа. На сегодняшний день предложено два варианта классификации степени тяжести выпячивания мочи. Международные гинекологические и урогинекологические ассоциации рекомендовали стандартизированную систематизацию генитального пролапса POP-Q, согласно которой оценивается длина влагалища и анатомическое положение точки маркера Ва на его передней стенке относительно плоскости девственной плевы. Домашние урологи и гинекологи чаще всего используют упрощенный клинический вариант определения форм цистоцеле, позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения:

    • Протрузия 1-й степени. При легком опущении мочевой пузырь опускается к центру влагалища и определяется при гинекологическом осмотре с усилием. В большинстве случаев для устранения нарушения достаточно консервативных немедикаментозных и фармакологических методов.
    • Протрузия 2-й степени. У пациентов с умеренным пролапсом мочевого пузыря грыжевое выпячивание располагается в нижней половине влагалища и может достигать его входа. Выявляется при несложном гинекологическом осмотре. Хирургическое лечение более эффективно, хотя и приемлем консервативный подход.
    • Степень выступа III. Мочевой пузырь выходит за пределы половой щели. Пролапс продолжается при физическом покое. На фоне цистоцеле часто развиваются осложнения со стороны мочеполовых органов. Консервативное устранение дефекта тазового дна невозможно, рекомендуется реконструктивная пластика.

    Симптомы цистоцеле

    При небольшом пролапсе клинические симптомы отсутствуют. По мере увеличения грыжевого выпячивания мочеиспускание начинает проявляться ощущениями давления, присутствия инородного тела во влагалище, которое усиливается при мочеиспускании, дефекации, кашле и поднятии тяжестей. По мере прогрессирования заболевания отток мочи ослабевает до острой задержки, из-за увеличения объема остаточной мочи возникает ощущение переполнения мочевого пузыря, настоятельная потребность в мочеиспускании.

    Ощущение большого инородного предмета в половых путях сохраняется постоянно. У 30% пациентов нарушается сексуальная функция из-за боли во время полового акта. При тяжелом цистоцеле недержание мочи возникает в стрессовых ситуациях. Отмечаются тяжесть, ощущение сдавливания, тупые ноющие боли внизу живота, поясницы, которые могут отдавать в область паха.

    Осложнения

    Увеличение количества остаточной мочи способствует развитию или обострению цистита, образованию камней в полости мочевого пузыря. Длительное обструктивное нарушение естественного мочеиспускания увеличивает риск образования инфекционного пиелонефрита, гидроуретеронефроза, мочекаменной болезни, которые в дальнейшем могут усугубиться хронической почечной недостаточностью. Из-за значительного ухудшения качества жизни у женщин с цистоцеле чаще встречаются субдепрессивные состояния и астеноневротические расстройства (ломка, плач, раздражительность, утомляемость).

    Диагностика

    При постановке диагноза цистоцеле используются данные физикального обследования и инструментальных исследований, которые позволяют проверить опущение мочевого пузыря во влагалище. Рекомендуется оценить целостность лонно-шейной фасции, чтобы выбрать оптимальное лечение. Наиболее информативными диагностическими терминами являются:

    • Осмотр на стуле. Влагалищное исследование рекомендуется проводить в положении литотомии с введением одностворчатого зеркала вдоль задней стенки влагалища. Выпадение мочевого пузыря обычно обнаруживается вдоль передней стенки в виде мягкого, усаживающегося опухолевидного образования, которое увеличивается в объеме и становится более плотным при напряжении пациента.
    • Ультразвук. Признаками цистоцеле по данным УЗИ мочевого пузыря являются смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня лобка в покое и при нагрузке (кашле), ее деформация в виде остроугольного треугольника. Гипермобильность и вывих уретры, определяемые при ультразвуковом исследовании уретры, указывают на центральный дефект шейно-лобковой фасции.
    • Полное уродинамическое исследование (КУДИ). Проведение урофлоуметрии, заполняющей цистометрии, натяжной цистометрии может выявить нарушение замыкающей функции уретровезикального сфинктера и снижение сократительной способности детрузора. Интеграция KUDI с видеоуродинамическими исследованиями позволяет уточнить данные по результатам экстракции контраста.
    • Эндоскопическая диагностика. Цистоскопию обычно делать сложно. При эндоскопическом исследовании обычно можно визуализировать только шейные части мочевого пузыря и продольную складку на его задней стенке. Осмотр устьев мочеточников становится возможным после интравагинального введения ватных или марлевых тампонов, при этом горкообразное дно выступает в полость мочевого пузыря.
    • Рентгенодиагностика. Цистография в диагностике цистоцеле в основном используется как вспомогательный метод

    Цистоцеле отличается от других видов выпадения половых органов (выпадение матки и влагалища, ректоцеле, энтероцеле), дивертикула уретры, парауретральной кисты, скинита, бартолинита, выворот матки, выпадения миоматозного узла, рака шейки матки. По записи уролога, гинеколога или урогинеколога пациентку проводят проктолог, гастроэнтеролог, хирург, онколог.

    Лечение цистоцеле

    Консервативное лечение

    На начальных этапах формирования пролапса основной терапевтической задачей является исправление выпячивания мочи. При выраженном выпадении для нормализации функции мочевого пузыря, прилегающих органов необходимо восстановление анатомической целостности диафрагмы таза. Для пациентов с цистоцеле легкой и средней степени тяжести рекомендуется коррекция образа жизни с исключением тяжелых физических нагрузок, лечение сопутствующей патологии, способствующей формированию генитальных грыж, консервативная этиопатогенетическая и симптоматическая терапия пролапса уретровезикальной:

    • Укрепление мышц тазового дна. При снижении мышечного тонуса после родов, на фоне инволюционной или послеоперационной гипоэстрогении эффективно выполнять упражнения Кегеля или физиотерапевтический комплекс Атабекова. Тренировки менее эффективны при наличии анатомических дефектов тканей, хотя в этом случае можно уменьшить выраженность протрузии и нарушения мочеиспускания.
    • Заместительная гормональная терапия. Женщинам с симптомами цистоцеле, возникшими на фоне менопаузы или посткастрационного синдрома, рекомендуется назначать препараты, содержащие эстроген или фитоэстрогены. Гормональная терапия тонизирует мышцы таза и укрепляет связки, уменьшая пролапс и связанные с ним расстройства.
    • Установка пессария. Введение во влагалище специального опорного устройства предотвращает дальнейшее выпадение стенок и обеспечивает механическую фиксацию выпавшего мочевого пузыря. Метод считается паллиативным и рекомендуется женщинам, которые отказываются от хирургического лечения или не могут быть прооперированы по состоянию здоровья.
    • Физиотерапия. Физиотерапевтические методики (лазеротерапия, электромиостимуляция) также используются в комплексном консервативном лечении цистоцеле).

    Хирургическое лечение

    Если терапевтические подходы неэффективны, показано, что пациентам с тяжелым или осложненным цистоцеле проводятся реконструктивные операции. Выбор типа операции зависит от состояния шейно-лобковой фасции.

    При отсутствии анатомического дефекта фасциальной ткани наилучшие результаты наблюдаются после вагинопексии, передней кольпоррафии. При нарушении целостности фасции, соединяющей мочевой пузырь с лонным суставом, устанавливают синтетические сетчатые протезы. Для устранения недержания мочи пластику дополняют малоинвазивными слинговыми (петлевыми) вмешательствами — TVT, TVT-O.

    Прогноз и профилактика

    Использование консервативных методов терапии при отсутствии грубых анатомических дефектов тазового дна позволяет значительно улучшить качество жизни пациента и отложить операцию. Эффективность хирургического лечения передней кольпоррафии колеблется от 45 до 91%, положительные результаты при вагинопексии наблюдаются у 95-97% оперированных.

    Для профилактики цистоцеле в послеродовом и перименопаузальном периоде рекомендуется укреплять мышцы тазового дна упражнениями Кегеля, физиотерапевтическими процедурами, соблюдать диету для предотвращения запоров, ограничивать поднятие тяжестей не более 3 кг. При наличии экстрагенитальной патологии, способной вызвать опущение мочевого пузыря, необходима своевременная адекватная терапия основного заболевания. Важную роль в профилактике цистоцеле играет уменьшение акушерской травмы за счет тщательного ведения родов, анатомического восстановления целостности родовых путей после разрывов, стягивания влагалищной нити при ослаблении диафрагмы таза.