Гидронефроз (гидронефротическая трансформация почки)

Гидронефроз — это прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией почечной паренхимы, развивающееся из-за нарушения оттока мочи из почки. Проявляется болями в пояснице (болями типа почечной колики), гематурией, болезненным частым мочеиспусканием, артериальной гипертензией. Для диагностики может потребоваться УЗИ мочевого пузыря и почек, катетеризация мочевого пузыря, внутривенная урография, цистоуретрография, КТ или МРТ почек, пиелография, сцинтиграфия почек, нефроскопия. Лечение гидронефроза предполагает устранение причины нарушения отхождения мочи; Экстренный метод — нефростомия.

Общие сведения

Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению почечных полостей, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет заболеваемость гидронефрозом выше у женщин по причинам, связанным с беременностью и гинекологическими онкологическими заболеваниями. После 60 лет гидронефроз чаще всего развивается у мужчин, в основном на фоне аденомы простаты или рака простаты.

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация почки)

Гидронефроз

Причины гидронефроза

Причины заболевания разнообразны, но их можно разделить на две группы: вызванные обструкцией или непроходимостью в любой части мочевыделительной системы (мочеточники, мочевой пузырь, уретра) или обратным потоком мочи, вызванным отказом клапанов мочевого пузыря. По локализации и характеру причины гидронефроза могут быть внутренними, внешними и функциональными.

  1. На уровне уретры. Среди внутренних поражений уретры развитию гидронефроза способствуют дивертикулы, стриктуры уретры, атрезия уретры. Внешними препятствиями, как правило, являются гиперплазия и рак простаты.
  2. На уровне мочевого пузыря. Со стороны мочевого пузыря внутренними факторами развития гидронефроза могут быть мочекаменная болезнь, цистоцеле, карцинома, дивертикул мочевого пузыря и контрактура шейки мочевого пузыря. Наружное препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря может возникнуть при липоматозе таза.
  3. На уровне мочеточников. Внутренними причинами гидронефроза часто являются опухоли, фиброэпителиальные полипы, сгустки крови, камни, грибковые поражения уретры (аспергилемма, мицетома), уретероцеле, туберкулез, эндометриоз и т.д. Рак шейки матки, выпадение матки, кисты яичников, абсорбция яичников, опухоли простаты, аневризма брюшной аорты, лимфоцеле, аномально расположенная почечная артерия, сдавливающая мочеточник.

При гидронефрозе повреждение мочевыводящих путей в различной степени также может быть вызвано врожденной дискинезией и обструкцией мочевыводящих путей, травмой, воспалением (уретрит, цистит) и травмой спинного мозга. При локализации препятствия оттоку мочи ниже лоханочно-мочеточникового сегмента расширяется не только лоханка, но и мочеточник, что приводит к гидроуретеронефрозу. Функциональные нарушения включают наличие нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Патогенез

Нарушение оттока мочи приводит к повышению давления внутри мочеточника и лоханки, что сопровождается заметными нарушениями клубочковой фильтрации, функции почечных канальцев, пиелолимфатического, пиелоартериального и пиеловенозного кровотока. Исход гидронефроза — атрофия почечных канальцев и гибель структурных единиц почки — нефронов.

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация почки)

РМ ОБП. Выраженное расширение лоханки и чашечки левой почки с атрофическими изменениями ее паренхимы.

Классификация

По времени развития гидронефроз может быть первичным (врожденным) или приобретенным (динамическим). По степени тяжести течения различают гидронефроз легкой, средней и тяжелой степени; по локализации: односторонние и двусторонние. В практической урологии гидронефроз правой и левой почки встречается с одинаковой частотой; двусторонняя гидронефротическая трансформация наблюдается в 5-9% случаев.

Течение гидронефроза может быть острым или хроническим. В первом случае при своевременной коррекции возможно полное восстановление функций почек; во втором — безвозвратно теряется функция почек. В зависимости от наличия инфекции гидронефроз может развиваться асептически или инфицироваться.

Симптомы гидронефроза

Проявления патологии зависят от локализации, скорости развития и продолжительности непроходимости сегмента мочевыводящих путей. Выраженность симптомов определяется степенью расширения почечно-чашечно-лоханочных комплексов. Острый гидронефроз развивается быстро с сильной приступообразной болью в пояснице, такой как почечная колика, которая распространяется по мочеточнику, бедру, паху, промежности и области гениталий. Могут появиться повышенные позывы к мочеиспусканию, боль, тошнота и рвота. При гидронефрозе в моче появляется кровь, видимая глазу (макрогематурия) или определяемая лабораторно (микрогематурия).

Односторонний асептический хронический гидронефроз длительное время находится в латентном состоянии. В большинстве случаев возникает дискомфорт в пояснично-реберном углу, периодическая тупая боль в пояснице, которая усиливается после физических нагрузок или приема большого количества жидкости. Со временем прогрессирует хроническая усталость и нарушение трудоспособности, возникает преходящая артериальная гипертензия, появляется гематурия.

При повышении температуры тела, как правило, следует думать об инфицированном гидронефрозе и остром гнойном обструктивном пиелонефрите. В этом случае в моче появляется гной (пиурия). Патогномоничным признаком гидронефроза является предпочтение пациентом сна на животе, так как это положение приводит к изменению внутрибрюшного давления и улучшению оттока мочи из пораженной почки.

Осложнения

Хронический гидронефроз часто способствует возникновению мочекаменной болезни и пиелонефрита, гипертонической болезни, которые еще больше усугубляют клинику гидронефротической трансформации почки. На фоне инфицированного гидронефроза иногда развивается сепсис. Течение гидронефроза может осложниться развитием почечной недостаточности. В этом случае, особенно при двустороннем гидронефрозе, смерть пациента наступает от интоксикации продуктами азотистого обмена и нарушения водно-электролитного баланса. Опасным для жизни осложнением гидронефроза может быть спонтанный разрыв гидронефротического мешка, в результате которого моча просачивается в забрюшинное пространство.

Диагностика

При гидронефрозе алгоритм диагностики заключается в сборе анамнестических данных, проведении физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе изучения анамнеза нефролог выясняет наличие причин, которые могут способствовать развитию гидронефроза. Физические данные не являются информативными и не конкретными.

При глубокой пальпации живота можно определить вздутие мочевого пузыря, у детей и у поджарых взрослых пациентов увеличенная почка. Перкуссия живота в области пораженной почки даже при легком гидронефрозе выявляет тимпанит. При почечной колике, напряжении и отеке часто проводят катетеризацию мочевого пузыря. Большой объем мочи, выделяющейся через катетер, может указывать на закупорку уретры или выходного отверстия мочевого пузыря. Решающими методами диагностики гидронефроза являются рентгенологические исследования и УЗИ.

  • Ультразвук. УЗИ почек проводят полипозиционно, исследуя продольную, поперечную и косую проекции в положении пациента на животе и на боку. На УЗИ оцениваются размеры почек, состояние комплексов чашечка-таз, наличие дополнительных теней и состояние мочеточников. При необходимости также проводится УЗИ мочевого пузыря с определением количества мочи, УЗИ сосудов почек. Выявление изменений в области тазово-мочеточникового сегмента и пери-мочеточниковой ткани позволяет проводить внутрипросветное ультразвуковое исследование.
  • Радиодиагностика. Приоритетом для выявления гидронефроза являются рентгеноконтрастные исследования, в основном экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография, позволяющие судить о выделительной функции почки. В некоторых случаях для определения причин обструкции почек при гидронефрозе используются хромоцистоскопия, почечная ангиография, чрескожная антеградная пиелография, МРТ и КТ почек. Нефросцинтиграфия и реноангиография с динамическими радиоизотопами используются для оценки кровотока в органе.

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация почки)

МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Выраженное расширение чашечек и лоханки правой почки на фоне истончения ее паренхимы

Для визуализации препятствий оттоку мочи при гидронефрозе могут использоваться эндоскопические методы: уретроскопия, цистоскопия, уретероскопия, нефроскопия. Признаки нарушения функции почек при гидронефрозе можно обнаружить в анализах крови и мочи. Биохимические показатели крови характеризуются повышением уровня креатинина, мочевины, изменением электролитного баланса (натрия, калия). В общем анализе мочи определяется лейкоцитурия, пиурия, гематурия. При необходимости исследуют образец Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, Аддис-Каковского, посев мочи.

Гидронефроз следует отличать от аналогичных по симптоматике состояний, не осложненных гидронефротической трансформацией почки — нефролитиаз, нефроптоз, поликистоз, рак почки.

Лечение гидронефроза

Консервативная терапия малоэффективна. Он может быть направлен на облегчение боли, предотвращение и подавление инфекции, снижение артериального давления и коррекцию почечной недостаточности в предоперационном периоде. Чрескожная (чрескожная) нефростомия, позволяющая удалить скопившуюся мочу и снизить давление в почках, является экстренным методом при остром гидронефрозе.

Виды хирургического лечения гидронефроза могут быть разными и определяются причиной состояния. Все методы хирургического лечения гидронефроза делятся на реконструктивные, консервативные и для удаления органа. Показаниями к реконструктивной пластике являются сохранение функции паренхимы и возможность радикального устранения причины гидронефроза. В случае стриктуры уретры или стриктуры мочеточника проводится баллонная дилатация, бужирование, эндотомия и стентирование мочеточника.

При обструкции, вызванной гиперплазией или раком простаты, может быть проведена резекция простаты, расширение уретры, простатэктомия или гормональная терапия. При мочекаменной болезни показана литотрипсия или хирургическое удаление камней из непроходимой зоны. Открытая операция проводится при опухолях забрюшинного пространства, аневризмах аорты, невозможности установить эндоскопический стент или ударно-волновой литотрипсии. Нефрэктомия — удаление измененной почки — применяется в случае потери ее функции и риска осложнений.

Прогноз и профилактика

Быстрое устранение причин гидронефроза позволяет почке восстановить свои функции благодаря большим резервным возможностям. При длительной непроходимости, поражении другой почки или инфекции прогноз гидронефроза тяжелый. Предотвратить развитие гидронефроза позволяет прохождение периодического осмотра уролога с УЗИ почек, профилактика заболеваний мочевыводящих путей.