Почечный несахарный диабет — патология, характеризующаяся выделением большого количества мочи с низким удельным весом на фоне изменения чувствительности почечной ткани к антидиуретическому гормону (АДГ). Симптомы включают полиурию, никтурию, жажду, слабость и мышечные боли. Диагностика основана на оценке удельного веса мочи, одновременном исследовании осмолярности мочи и плазмы, показателей электролитов, уровня глюкозы, АДГ. УЗИ почек, КТ, МРТ и генетические тесты иногда могут помочь определить причину заболевания. Лечение направлено на коррекцию патогенетического фактора, выработку рационального режима питания и воды. Из лекарственных средств используются НПВП, диуретики.
Общие сведения
Несахарный почечный диабет (несахарный диабет, вазопрессин-устойчивый диабет) встречается редко, с 3 случаями на 100 000 населения. Патология связана с недостаточной концентрационной функцией почек. В приобретенном варианте отсутствуют гендерные предпочтения и не обнаружено достоверных различий в распространенности между этническими группами. Наследственные клинические варианты составляют 1-2% всех случаев диабета центрального и почечного генеза. Поскольку врожденный тип заболевания относится к Х-сцепленным нарушениям, большинство случаев регистрируется у мужчин, женщины являются носителями измененного гена, который передается их детям.
Нефрогенный несахарный диабет
Причины
Причины несахарного почечного диабета у детей и взрослых различаются. В детстве патология вызвана генетической мутацией, то есть состояние чаще бывает врожденным. Наиболее частая форма развивается из-за повреждения гена рецептора 2 AVP (AVPR2) на хромосоме Xq28. Вторичный нефрогенный несахарный диабет формируется на фоне нефрологических и урологических заболеваний, может сопровождать опухоли: лимфому Беркитта, миелому, рак толстой кишки. Иногда причина остается неизвестной. Основными условиями, провоцирующими расстройство, являются:
- Первичный гиперпаратиреоз, альдостеронизм. Избыток паратироид-стимулирующего гормона, приводящий к отложению кальция в интерстициальных тканях почек, и гиперкальциемия ухудшают чувствительность рецептора вазопрессина. При первичном альдостеронизме (синдром Коннеса) низкий уровень сывороточного калия (гипокалиемия) в сочетании со стойкой артериальной гипертензией способствует интерстициальному склерозу, атрофии клубочкового аппарата почек.
- Саркоидоз Повышенная чувствительность к витамину D, развитие гиперкальциемии препятствуют реабсорбции отфильтрованной жидкости, так как длительный высокий уровень кальция частично блокирует действие вазопрессина. Тяжесть нефрогенного диабета коррелирует со степенью гиперкальциемии.
- Синдром Барттера. Гипокалиемия вызывает интерстициальный склероз, которому также способствует повышенная выработка паратироидного гормона. Гипомагниемия (дефицит магния) присутствует при синдроме Гительмана (частный случай синдрома Барттера). Тяжесть заболевания зависит от продолжительности и тяжести гипокалиемии. Некоторые авторы считают, что синдромы имитируют нефрогенный диабет, поэтому их рассматривают отдельно.
- Серповидноклеточная анемия. Деформированные эритроциты в гиперосмолярной среде приводят к ишемии медуллярной области, инфарктам мелкоточечной ткани (гетерозиготный тип) или развитию тромбоза крупных сосудов (гомозиготный тип) с инфарктом почки. Утрачивается нормальное взаимодействие рецепторов с АДГ, в результате чего образуется много неконцентрированной мочи.
- Хроническая почечная недостаточность. Склероз медуллярного интерстиция приводит к тяжелой гипотенурии из-за создания осмотического градиента. Он также основан на уменьшении введения хлорида натрия в восходящую петлю нефрона, из-за чего полиурия возникает на ранних стадиях хронической болезни почек. Почечная недостаточность развивается при многих патологиях: гломерулонефрите, поликистозе, постобструктивной уропатии.
Под влиянием нефротоксических факторов, например, на фоне длительного приема орлистата, цидофовира и офлоксацина, чувствительность рецепторов к гормону нарушается. Действие вазопрессина блокируется препаратами на основе лития, используемыми психиатрами для лечения биполярного расстройства. Нефрогенный диабет регистрируется у 20% таких больных; при отмене иногда восстанавливается функция почек. Транзиторная бессильная полиурия также может развиться во время беременности (1:30 000). Специалисты считают, что плацента выделяет вещества, подавляющие выработку АДГ.
Патогенез
Здоровые почки поддерживают гомеостаз жидкости и баланс электролитов, регулируя объем и состав мочи в соответствии с физиологическими потребностями. В собирающих протоках определяется окончательный состав мочи. Водопроницаемость опосредуется аргинин-вазопрессином. Его высвобождение из нейрогипофиза обеспечивается сложной сигнальной сетью, которая включает осмосенсоры, баросенсоры и датчики объема. Была продемонстрирована роль биологически активного диуретического нейропептида апелина в поддержании водного баланса путем ингибирования высвобождения АДГ.
Аргинин-вазопрессин облегчает реабсорбцию воды аквапорином, активируя рецептор вазопрессина V2, отвечающий за проницаемость воды, таким образом концентрируя мочу. Вода реабсорбируется за счет осмотического баланса и возвращается в системный кровоток. При нефрогенном несахарном диабете неспособность почек реагировать на АДГ приводит к функциональному дефициту аквапоринов (белков, составляющих водные каналы). У пациентов наблюдается стойкий аномальный диурез с большим объемом разбавленной мочи.
Классификация
Патология входит в общую классификацию несахарного диабета, в которую входят центральный (гипофизарный) и нефрогенный варианты заболевания, первичная полидипсия. Нарушение взаимодействия почек с АДГ (аргинин-вазопрессин) нефрогенного происхождения делится на две группы:
- Первичный тип (врожденный, семейный). Патологические изменения могут сопровождать любую фазу передачи сигнала от аргинин-вазопрессина к рецепторам V2 (опосредовать диуретический ответ) при введении водных каналов, связаны с уменьшением количества рецепторов или чувствительности, нарушением взаимодействия с белками, свойствами воды каналов, врожденное укорочение петель нефрона.
- Вторичный (приобретенный) тип. Нефрогенный диабет развивается в ответ на нарушения электролитного состава плазмы крови (гиперкальциемия, гипокалиемия), под влиянием нефротоксических агентов или связан с приобретенными изменениями структуры и целостности почек (склероз костного мозга, уменьшение количества нефронов, непроходимость, поликистоз).
Симптомы
Знаки могут отличаться. Приобретенная форма почти всегда легче наследственной патологии. При вазопрессин-резистентном врожденном диабете клиника выражена ярко, у большинства детей диагноз ставится на первом году жизни. Симптомы аутосомно-доминантного заболевания появляются позже, иногда по достижении 30-40-летнего возраста. У взрослых вторичные симптомы развиваются медленно.
Полиурия считается преобладающим проявлением. Суточный диурез относительно постоянен, но сильно варьируется от пациента к пациенту (от 3 до 20 литров). Возникает изнурительная полидипсия (жажда), позывы к мочеиспусканию не проходят в течение ночи. Состояние сопровождается повышенной утомляемостью, апатией, мышечной слабостью. Если патология выражена умеренно, если есть возможность пить воду по мере необходимости, ярко выраженных симптомов нет. Диагноз ставится после обследования на низкую плотность мочи.
При наследственных формах симптомы развиваются вскоре после рождения. Новорожденный не может выразить жажду, что приводит к обезвоживанию. Часто возникает гипертермия, сопровождающаяся судорогами, рвотой. Ребенок мало набирает массу тела, беспокойный, отстает в умственном развитии. В пожилом возрасте рвота и дефицит веса вызваны большим количеством потребляемой жидкости: съеденная пища не всасывается, а желудок, перегруженный водой, приводит к отсутствию аппетита.
Подобные симптомы характерны для пациентов с определенными психическими расстройствами (например, деменцией), которые не могут утолить жажду самостоятельно. Обезвоживание организма проявляется сухостью кожи, выпадением волос, головной болью. Нарушается работа кишечника, из-за недостаточного приема воды у пациентов возникают трудности с дефекацией. При гидронефротической трансформации и обострении хронического пиелонефрита возможны боли в поясничной области и гипертермия. Выделенная моча бесцветная, напоминает воду, специфического запаха нет.
Осложнения
Несахарный почечный диабет может приводить к аритмиям — сердечным аномалиям различной природы и происхождения, повышающим риск смерти. Повторяющиеся эпизоды тяжелого обезвоживания приводят к судорогам, повреждению головного мозга, задержке развития, а также физическим и умственным нарушениям. Нарушение функции мочевого пузыря из-за гиперэкстензии вызывает затруднение мочеиспускания, чревато формированием пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Из-за хронического отхождения большого количества мочи возможны энурез, деформация мочеточников (гидроуретер) и повышенная емкость мочевого пузыря. У некоторых людей почки подвергаются гидронефротической трансформации, которая способствует сохранению микробной флоры, что приводит к хронической почечной недостаточности. У взрослых может выявляться ортостатическая гипотензия (быстрое снижение артериального давления с резкой сменой положения тела в пространстве). Ортостатический коллапс сопровождается головокружением, кратковременной потерей сознания.
Диагностика
Диагностика основана на оценке нарушений, предрасполагающих факторов, сопутствующих заболеваний. Обратите внимание на длительный прием препаратов: на сегодняшний день существует несколько десятков препаратов, лечение которыми увеличивает вероятность развития нефрогенного несахарного диабета. В сомнительных ситуациях пациента направляют на консультацию к эндокринологу, генетику, проводятся дополнительные исследования для подтверждения диагноза или исключения других причин почечного диабета.
- Лабораторная диагностика. Моча имеет невысокую плотность, воспалительные изменения не патогномоничны. Изучите образцы крови и мочи, чтобы определить осмолярность (концентрацию твердых частиц по отношению к жидкости). Подтверждают высокая осмолярность крови и низкий диурез. Тест на вазопрессин при несахарном почечном диабете считается отрицательным при неизменном диурезе после введения гормона. Дополнительные пробы проводятся на водное лишение (проба на сухое кормление), метод позволяет различить степень тяжести нарушения.
- Инструментальное обследование. Некоторым пациентам при наличии показаний делают КТ и МРТ органов брюшной полости и мочевыделительной системы. На снимках визуализируются органические изменения, приводящие к диабету: сдавление мочеточников опухолью, сужение, гидронефроз. Ультразвук используется для определения размеров почек, изменений в чашечно-тазовой системе и мочевом пузыре. В спорных случаях проводится МРТ головного мозга, исследование выбора при диагностике новообразований гипофиза и гипоталамуса, связанных с диабетом центрального генеза.
Дифференциация проводится с заболеваниями, имеющими похожие симптомы, включая нефрогенный диабет. Отличительными особенностями патологии центрального генеза являются факт травмы, опухоли головного мозга с поражением гипофиза, реакция на интраназальный вазопрессин в виде снижения диуреза. При инсулинозависимом сахарном диабете полиурия является результатом недостаточной выработки инсулина или неправильного введения. Сахарный диабет подтверждается специальными тестами на глюкозу.
Психогенная полидипсия — это редкое состояние, при котором пациент пьет чрезмерное количество жидкости в отсутствие каких-либо обычных стимулов жажды (например, нахождение в жарком климате, употребление соленой пищи). Из-за водной нагрузки гипофиз снижает выработку вазопрессина, почки вырабатывают много мочи. Первичная (психогенная) полидипсия регистрируется на фоне психического заболевания, иногда установить ее причину не удается.
Лечение нефрогенного несахарного диабета
Для большинства пациентов с легкой полиурией и нормальным механизмом жажды достаточно выпить нужное количество жидкости, чтобы восполнить ее потерю с мочой. Необходимость пить 250 мл воды каждые 15-20 минут и столь же частое мочеиспускание значительно ухудшает качество жизни и требует коррекции. При отсутствии сильного обезвоживания госпитализация не требуется. Лечебные меры при почечном диабете включают прием лекарств, диетотерапию, инфузии растворов с клинически значимым обезвоживанием или его угрозой, например, во время операции.
Медикаментозная терапия
Механизм действия НПВП неизвестен, они потенциально подавляют синтез простагландинов, в результате чего уменьшается транспорт жидкости к дистальным канальцам, уменьшается объем мочи и увеличивается ее осмолярность. Калийсберегающие диуретики (амилорид) блокируют чувствительность дистального отдела нефрона к АДГ. В сочетании с гидрохлоротиазидом снижается риск гипокалиемии, два препарата обладают синергическим действием для достижения антидиуреза. Действие тиазидных диуретиков опосредуется снижением натрийзависимой реабсорбции хлора в дистальных канальцах.
Диетотерапия
Пациентам рекомендуется ограничить натрий до 1 ммоль / кг, чтобы максимизировать эффект тиазидных диуретиков. Снижение количества диетического белка до менее 2 г / кг / день снижает потерю жидкости, но не обеспечивает адекватного питания, что особенно необходимо для роста и развития в детстве. Основную часть рациона составляют углеводы и жиры; вместо воды предпочтительнее использовать свежевыжатые фруктовые и овощные соки, так как они содержат большее количество минералов. Прием пищи частый, небольшими порциями, блюда готовятся с применением щадящей термической обработки.
Исследования и разработки
Новейшие методы генной инженерии, например, использование молекулярных шаперонов, цель которых нейтрализовать мутации в врожденных формах, активно изучаются на животных, но результаты масштабных исследований пока отсутствуют. Ученые считают, что шапероны могут связываться с рецепторными белками, сохраняя их форму и функции. Исследователи изучают возможность использования лекарств для активации альтернативных путей, которые увеличивают водные каналы аквапорина-2 в клеточной мембране. Этот метод был разработан в попытке обойти дефектный рецептор вазопрессина.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный, если несахарный почечный диабет диагностирован до того, как возникнут эпизоды тяжелого обезвоживания. При правильной терапии новорожденный с этим заболеванием может нормально развиваться. При поздней диагностике врожденной формы ожидается поражение головного мозга и, как следствие, нарушение интеллекта. Частые эпизоды обезвоживания могут замедлить физическое развитие. При приобретенной форме заболевания исправление основного состояния обычно способствует нормализации функции почек.
Профилактика включает своевременное лечение урологических и нефрологических патологий, соблюдение здорового образа жизни, что особенно важно в период вынашивания плода. Все пациенты с хроническими заболеваниями мочевыводящих органов должны регулярно проходить обследования, проходить УЗИ почек и получать необходимые лекарства. Если есть семейный анамнез, можно провести генетическое тестирование. Пренатальная диагностика врожденных состояний, приводящих к несахарному почечному диабету, позволяет заподозрить диагноз еще в утробе матери и вовремя назначить терапию.