Острый пиелонефрит — неспецифическое воспалительное поражение паренхимы почек. Патология характеризуется высокой температурой с ознобом и потливостью, головной болью, миалгией, артралгией, общим недомоганием, болями в спине, изменениями мочи в виде лейкоцитурии и пиурии. Диагностика включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости — проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. Назначается диета, употребление большого количества жидкости, антибиотиков, нитрофуранов, спазмолитиков. При обструктивном пиелонефрите показана установка мочеточникового стента-катетера или пункционная нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах — декапсуляция почки или нефрэктомия.
Общие сведения
Острый пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек в современной урологии. Патология часто проявляется в детстве, когда нагрузка на почки очень велика, а их морфофункциональное развитие еще не завершено. Девочки болеют в 10 раз чаще, чем мальчики. В возрасте до 40 лет среди пациентов преобладают женщины; в старшей возрастной группе преобладают пациенты мужского пола. Могут быть поражены одна или обе почки.
Острый пиелонефрит
Причины
Острый пиелонефрит развивается при эндогенном или экзогенном проникновении патогенных микроорганизмов в почки. Обычно патологию вызывают кишечная палочка (в 50% случаев), протей, синегнойная палочка, реже — стафилококки или стрептококки. В первичном процессе инфекция может проникать в почку гематогенно из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах (при аднексите, цистите, простатите и др.) Или из отдаленных органов. Реже инфицирование происходит по восходящему механизму вдоль стенки или просвета мочеточника (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе).
Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением отхождения мочи на фоне стриктур мочеточника, закупоркой мочеточника камнем, стенозом и клапанами уретры, аденомой простаты, раком простаты, фимозом, нейрогенным мочевым пузырем. Предрасполагающими моментами к развитию этой формы заболевания являются переохлаждение, обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.
Патогенез
Воспаление связано не только с микробной инвазией, но и с попаданием содержимого таза в интерстициальную ткань, что вызвано обратным потоком мочи, то есть форническим рефлюксом. Почки полнокровные, незначительно увеличены. Слизистая оболочка почечной лоханки отечна, воспалена, изъязвлена; в тазу может быть воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут образоваться многочисленные абсцессы или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление паренхимы почек. Стадии острого пиелонефрита соответствуют морфологическим изменениям в почке.
Начальная стадия серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком ткани промежности, периваскулярной инфильтрацией интерстициальной ткани. При своевременном и правильном лечении этот этап претерпевает обратное развитие; в противном случае переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления. В стадии гнойного воспаления различают стадии апостематозного пиелонефрита, сибирской язвы и абсцесса почки. Апостематозный (пустулезный) пиелонефрит протекает с образованием множественных мелких абсцессов размером 1-2 мм в корковом слое почки.
В случае сращения пустул может образоваться местный гнойный очаг — карбункул почек, не имеющий тенденции к прогрессирующему образованию абсцессов. Карбункулы различаются по размеру от 0,3 до 2 см и могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы образуется абсцесс почки. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения образовавшегося абсцесса в околопочечной ткани с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны.
При благоприятном исходе инфильтративные очаги постепенно растворяются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых ретракций на поверхности почки. Рубцы сначала темно-красные, затем — бело-серые, клиновидные, в разрезе, доходящем до таза.
Классификация
Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный вариант заболевания протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичная связана с нарушением проходимости верхних мочевыводящих путей из-за их внешнего сдавления или непроходимости. По характеру воспалительных изменений патология может быть серозной или гнойно-деструктивной (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки).
Симптомы острого пиелонефрита
Течение характеризуется местными симптомами и признаками ярко выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном воспалении развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном процессе преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивных симптомах — местные.
Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается со скоростью света (от нескольких часов до суток). Возникает недомогание, слабость, сильный озноб со значительным повышением температуры до 39-40 ° С, обильное потоотделение. Головная боль, тахикардия, артралгия, миалгия, тошнота, запор или диарея, метеоризм значительно ухудшают самочувствие.
Среди местных симптомов — боль в пояснице, которая распространяется по мочеточнику до бедра, иногда на живот и спину. По характеру боль может быть постоянно тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушается; суточная выработка мочи снижается из-за обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут заметить, что моча мутная и без запаха.
Вторичный пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевыводящих путей, обычно проявляется почечной коликой. В разгар болезненного приступа наблюдается повышение температуры тела с ознобом, головной болью, рвотой, жаждой. После обильного потоотделения температура критически падает до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако, если фактор обструкции мочевыводящих путей не устранен в ближайшие несколько часов, приступ колик и повышение температуры повторится снова.
Гнойные формы патологии протекают стойкими болями в пояснице, лихорадкой бешеного типа, ознобом, сильным напряжением мышц брюшной стенки и в области поясницы. На фоне сильной интоксикации может возникнуть спутанность сознания и бред.
Диагностика
В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размер почки, ее текстуру, структуру поверхности, подвижность и болезненность. Почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, постукивание краем ладони по XII ребру болезненно, симптом Пастернацкого положительный. У мужчин необходимо провести ректальное исследование простаты и пальпацию мошонки, у женщин — влагалищное исследование. Дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.
- Лабораторная диагностика. В моче отмечается общая бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении — эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антимикробным препаратам. Общий анализ крови характеризуется анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.
- УЗИ почек. Он используется не только для диагностики, но и для динамического контроля лечебного процесса. Ценность данных УЗИ заключается в возможности визуализировать деструктивные очаги в паренхиме, состояние околопочечной ткани и выявить причину непроходимости верхних мочевыводящих путей.
- Рентгенологические методы.При урографическом исследовании обращают внимание на увеличение размеров почек, припухлость контура с абсцессом или карбункулом, нечеткость контуров околопочечной ткани. С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса. Точное определение деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно с помощью КТ почек.
Лечение острого пиелонефрита
Больной госпитализирован; лечение проводится под наблюдением уролога. Лечебная тактика при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной формах различается. Общие меры включают назначение постельного режима, большого количества напитков (до 2-2,5 литров в день), диету на основе фруктов и молока и легкоусвояемой белковой пищи.
При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, в основе которой антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры: цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВП, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.
При обнаружении непроходимости первым делом проводится декомпрессия — восстановление уродинамики пораженной почки. Для этого проводят катетеризацию таза мочеточниковым катетером или стент-катетером, в отдельных случаях — наложение пункции чрескожной нефростомии.
При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почек и наложению нефростомы, с помощью которой достигается снижение внутрипочечного давления. При обнаружении образовавшихся абсцессов их вскрывают. При полном поражении паренхимы почек и невозможности органосохраняющей тактики проводят нефрэктомию.
Прогноз и профилактика
Своевременное адекватное лечение может привести к излечению от острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев проходит хроническая форма (хронический пиелонефрит) с последующим склерозом почек и развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Осложнения могут включать паранефрит, ретроперитонит, уросепсис, почечную недостаточность, бактериотоксический шок, интерстициальную пневмонию, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и часто приводят к летальному исходу.
Профилактика — это гигиена очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного дрейфа патогенов в почках; устранение причин возможной непроходимости мочевыводящих путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для предотвращения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при урологических манипуляциях.