Подагрическая нефропатия (нефропатия мочевой кислоты, уратная нефропатия)

Подагрическая нефропатия — это поражение почек, которое возникает у людей с подагрой. Оно может проявляться по-разному, часто длительное время бессимптомно. В дальнейшем возможны почечная колика, дизурия, никтурия, олигурия, гематурия, боли в спине, артериальная гипертензия, самопроизвольное отхождение камней. Диагностируется путем определения уровня мочевой кислоты в моче и крови, УЗИ почек, исследования синовиальной жидкости, биопсии тканей сустава и тофуса. Для лечения используются урикодепрессивные, урикозурические и мочеодеструктивные препараты. По показаниям проводится массивная инфузионная терапия, заместительная терапия и хирургическое удаление камней.

    Общие сведения

    Подагрическая нефропатия (мочевая кислота, ураты) развивается у 30-70% больных подагрой. Относится к разряду собирательных понятий, объединяет в себе все виды патологии почек подагрического происхождения. Наиболее частой формой заболевания является хронический интерстициальный нефрит, который у 17% пациентов на начальных стадиях характеризуется эпизодами острой мочевой кислотной непроходимости почек и в 52% случаев связан с нефролитиазом.

    В 30-40% урологическая патология является единственным проявлением нарушения пуринового обмена и служит «почечной» маской при подагре. Как и основное заболевание, подагрическая нефропатия чаще встречается у пациентов мужского пола. Важность своевременной диагностики нефрологического заболевания у больных подагрой связана с высоким риском развития хронической почечной недостаточности.

    Подагрическая нефропатия (нефропатия мочевой кислоты, уратная нефропатия)

    Подагрическая нефропатия

    Причины

    Поражение почек при подагре спровоцировано типичными для этого заболевания метаболическими нарушениями. Основным повреждающим фактором является мочевая кислота, которая интенсивно вырабатывается организмом пациента из-за генетически обусловленного дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы. Непосредственными причинами нефропатии являются:

    • Гиперурикемия и урикозурия. Соли мочевой кислоты оказывают прямое токсическое действие на паренхиму почек и вызывают непроходимость почечных канальцев, откладываясь в их просвете. Гиперурикемия также усиливает повышенную секрецию ренина, фактора пролиферации гладкомышечных волокон сосудов, тромбоксана.
    • Кислая реакция мочи. При значительной урикозурии pH мочи может снижаться до 4,5-5,8, что способствует осаждению уратов в почках. Кислая моча усиливает дегенерацию почечного эпителия, который образуется на фоне постоянного его травмирования камнями, становится питательной средой для размножения микроорганизмов.

    Риск нефропатии при подагрическом процессе увеличивается у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, совершающих ошибки в своем питании, употребляющих большое количество мяса, бобовых и других пуринсодержащих продуктов. Поражение уратами почек чаще всего наблюдается у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом. Продолжительный голод, интенсивные тренировки и тяжелая физическая работа, сопровождающиеся массивным анаэробным разрушением белковых волокон, также могут быть провоцирующими факторами. Уровень мочевой кислоты повышается при приеме салицилатов, диуретиков и ряда других препаратов.

    Патогенез

    Механизм развития подагрической нефропатии основан на дисбалансе между высокой концентрацией мочевой кислоты и способностью безопасно выводить ее из организма. На фоне усиленного выведения мочевой кислоты клубочками и снижения pH мочи ураты начинают кристаллизоваться в почечных канальцах. В результате нарушается внутрипочечный пассаж мочи, увеличивается застой, что косвенно влияет на фильтрующую способность почек. Образование и рост уратных камней провоцируют дегенеративные процессы в почечном эпителии.

    Проникновение уратов в тубулоинтерстиций сопровождается воспалительной реакцией, усилением фиброгенеза, затвердением паренхимы за счет образования соединительной ткани с последующим развитием почечной недостаточности. У некоторых пациентов определенную роль в патогенезе подагрической нефропатии играет образование аутоиммунных комплексов, повреждающих клубочковые мембраны, а также активация ренин-ангиотензиновой системы с возникновением артериальной гипертензии и нефроангиосклероза.

    Классификация

    Ключевыми критериями современной систематизации форм поражения почечной ткани при подагре являются тип морфологических изменений, тяжесть течения и клиническая форма патологического процесса, стадии развития заболевания. У половины больных нефропатия мочевой кислоты протекает по латентному типу с преимущественным поражением стромы, поздним началом и медленным нарастанием симптомов, у 30% — при остром или хроническом мочекаменной болезни с поражением канальцев, у 20% — при протеинурии с преимущественным аутоиммунным поражением клубочкового аппарата.

    Подагрическая нефропатия бывает острой и хронической. В процессе острого мочекаменной болезни кристаллы откладываются в больших количествах в канальцах, собирательных протоках и почечной лоханке, что приводит к острой почечной непроходимости, болевому синдрому и, в тяжелых случаях, к острой почечной недостаточности. При подобном течении обычно речь идет об острой обструктивной нефропатии мочевой кислоты.

    Клинические варианты хронической подагры почек соответствуют трем типам морфологических изменений почечной ткани. Следовательно, специалисты в области урологии и нефрологии различают хронический тубулоинтерстициальный нефрит, уратический вариант мочекаменной болезни и подагрический гломерулонефрит. Более редкими формами нефрологического заболевания у пациентов с подагрой являются тофуоподобные включения уратов в мозговом веществе почек и амилоидоз.

    В лечебных и прогностических целях уточняется стадия хронического процесса. Постепенное нарушение функциональной способности фильтрующего аппарата снижает компенсаторную способность почек поддерживать нормальную концентрацию мочевой кислоты, ухудшая прогноз заболевания. С учетом состояния клубочковой фильтрации выделяют три стадии развития хронической уратной нефропатии:

    • I — подагрическая гиперурикозурия. Функция фильтра сохранена. В моче обычно повышено содержание мочевой кислоты, в крови нормальное или немного повышенное. Возможна микроальбуминурия. При правильном выборе лечебной тактики можно добиться стойкой коррекции состояния пациента.
    • II — подагрическая гиперурикемия. Почки не справляются с повышенной уратной нагрузкой, нарушается осморегуляторная функция. Выведение мочевой кислоты в норме или незначительно повышено, содержание ее в крови значительно повышено. Снижается плотность мочи. Прогноз все хуже и хуже.
    • III — подагрическая азотемия. Терминальная стадия заболевания, характеризующаяся наличием хронической почечной недостаточности. Лабораторное обследование выявляет высокую гиперурикемию, снижение суточной экскреции мочевой кислоты, повышение уровня креатинина в плазме крови.

    Симптомы подагрической нефропатии

    У 50% пациентов патология длительно находится в латентном состоянии. Клиника зависит от формы и варианта течения нефропатии мочевой кислоты. Острая непроходимость уратов характеризуется внезапным началом с появлением сильных болей и тяжести в поясничной области, дизурическими явлениями, макрогематурией, резким уменьшением количества мочи. Почечные симптомы часто сочетаются с приступом подагры в суставах. При уратном нефролитиазе с постепенным отложением солей и камнеобразованием периодически наблюдается двусторонняя почечная колика с острой болью в поясничной области, иррадиирующей в бедро и пах, тошнотой и рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, лихорадкой. Возможно самопроизвольное отхождение камней.

    При хроническом интерстициальном нефрите или гломерулонефрите основными проявлениями являются стойкое повышение артериального давления, обнаруживаемое у 70% пациентов, увеличение количества суточной мочи и увеличение диуреза в ночное время. Иногда в моче появляется кровь. Симптомы усугубляются снижением фильтрующей функции подагрической почки: пациентов беспокоят постоянные ноющие боли, нарушения мочеиспускания, гематурия, уменьшение объема выделяемой мочи за сутки. Важный признак — красновато-коричневый цвет мочи из-за окрашивания кристаллами урата аммония.

    Осложнения

    При закупорке камнем мочеточника и обструкции отхождения мочи часто развивается гидронефроз с расширением чашечно-лоханочной системы и атрофией почечной паренхимы. Повышенная продукция ренина при нефропатии приводит к стойкой артериальной гипертензии, которую трудно лечить. Из-за застоя мочи мочевыводящие пути расселяют микроорганизмы, вторичный пиелонефрит встречается у 75% больных. Серьезными осложнениями являются острая почечная недостаточность, требующая неотложного лечения, и прогрессирующая хроническая почечная недостаточность.

    Диагностика

    Диагностическое исследование при подозрении на подагрическую нефропатию направлено на выявление характерных нарушений обмена веществ, возможных признаков мочекаменной болезни, оценку функциональной жизнеспособности почек и исключение гиперурикемических расстройств неподагрического происхождения. Наиболее информативными для диагностики являются:

    • Определение содержания мочевой кислоты. Исходя из стадии уратной нефропатии, можно определить гиперурикозурию (> 1100 мг / сут), гиперурикемию (> 500 мкмоль / л). Исследование дополняется общим анализом мочи, в котором выявляется устойчиво кислый pH. У 67% пациентов относительная плотность мочи снижена (<1018), у 71% - протеинурия (<1 г / л), у 37% - микрогематурия. Возможна лейкоцитурия, кристаллурия.
    • Ультразвук. При ультразвуковом исследовании почек ультразвуковые признаки поражения структур почек обнаруживаются у 78,5% пациентов. Чаще всего появляются камни, и в трети случаев подагрический нефролитиаз бывает двусторонним. Иногда видны от 1 до 3 кист почек диаметром 0,5-4,0 см. Диагностическая ценность УЗИ особенно высока с учетом рентгенологической негативности мочевых камней.
    • Исследование синовиальной жидкости. Метод поляризационной микроскопии применим при наличии суставных симптомов. С его помощью можно выявить внутриклеточные кристаллы мочевой кислоты в биологическом материале, а также исключить другие причины боли. Иногда более информативной является биопсия тофусов (если есть), синовиальной оболочки и хряща пораженного сустава.

    Для оценки фильтрующей функции проводится проба Реберга, назначается комплексный биохимический анализ крови (определение содержания креатинина, мочевины, калия, кальция, натрия, неорганического фосфора в сыворотке крови), лабораторный нефрологический комплекс (пробы почек в моче). Из инструментальных методов может применяться нефросцинтиграфия, экскреторная урография.

    Подагрический вариант нефропатии отличается от поражения почек вторичной гиперурикемией, вызванной бериллиозом, хроническим отравлением свинцом, саркоидозом, цистинозом, поликистозом, диффузным псориазом, миелопролиферативным заболеванием, гипотиреозом, алкогольной зависимостью. Лекарственные гиперурикемии, связанные с приемом тиазидов и петлевых диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, цитостатиков и некоторых других препаратов, исключены. Кроме уролога или нефролога по показаниям пациента он рекомендует ревматолога, дерматолога, эндокринолога, инфекциониста, онколога, гематолога, токсиколога.

    Лечение подагрической нефропатии

    Основными терапевтическими целями являются снижение синтеза мочевой кислоты, которая обладает нефропротекторным действием, улучшение почечной микроциркуляции и замедление прогрессирующего нефросклероза. Фармакологическое лечение обязательно должно дополняться коррекцией физических нагрузок, режима питания и режима питания. Больным с подагрическим поражением почек показана низкокалорийная и низкобелковая диета, частое употребление щелочных веществ и умеренная физическая нагрузка для похудения. При выборе препаратов для лечения нефропатии мочевой кислоты учитываются форма и стадия заболевания.

    Схема ведения пациентов с острой уратной нефропатией аналогична лечению острой почечной недостаточности. При проходимости мочеточников и отсутствии анурии показана непрерывная инфузионная терапия под контролем диуреза с введением моносахаридов, поливалентных спиртов, физиологических или полиионных растворов кристаллоидов, петлевых диуретиков. При этом назначают анестезию трополоном алкалоидом, применяют ингибиторы ксантиноксидазы. Неэффективность интенсивного консервативного лечения, проводимого в течение 60 часов, является показанием для перевода пациента на гемодиализ.

    Пациентам с хронической подагрой почек проводится терапия, позволяющая регулировать концентрацию мочевой кислоты, предотвращать развитие возможных осложнений. При выборе препарата необходимо учитывать стадию патологического процесса и сохранность фильтрующей функции. Чаще всего для лечения нефропатии мочевой кислоты используются:

    • Урикодепрессивные препараты. Ингибиторы ксантиноксидазы, глутаминфосфорибозилтрансферазы и в меньшей степени углеродные конъюгаторы фосфорибозилпирофосфата влияют на метаболизм ксантинов, нарушают синтез мочевой кислоты. Эффективно уменьшая гиперурикемию, они уменьшают тяжесть урикозурии и, следовательно, риск камнеобразования. Обладают умеренным нефропротекторным действием: уменьшают выраженность протеинурии, синтез ренина, продукцию свободных радикалов, замедляют гломерулосклероз и нефроангиосклероз. Не рекомендуется при хронической почечной недостаточности.
    • Урикозурические средства. За счет угнетения резорбции уратов усиливают выведение мочевой кислоты, но увеличивают нагрузку на почки. Проявляется при сочетании гиперурикемии с нормальным содержанием солей мочевой кислоты в моче, отсутствием камней и сохраненной фильтрационной функцией. С учетом индивидуальной чувствительности и возможных противопоказаний пациентам с подагрой почек назначают производные и аналоги сульфинпиразона, цинхофена, пробенецида, 5-хлорбензоксазола, кебузона. Некоторые из этих препаратов обладают легким мочегонным действием.

    При мочекаменной болезни для растворения уратных камней применяют мочеоразрушающие средства на основе солей лития, пиперазина, фермента уратоксидазы, цитратных смесей. Эффективное сочетание основных средств против подагры с фитоуроантисептиками, профилактика пиелонефрита, физиотерапевтические методики (фототерапия, магнитотерапия, электропульсация), санаторно-курортное лечение.

    При нарастании хронической почечной недостаточности проводится заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Пациентам с большими камнями, нарушающими отхождение мочи и раздражающими паренхиму, показана нефролитотомия, пиелолитотомия, чрескожная или удаленная нефролитотрипсия.

    Прогноз и профилактика

    Заболевание характеризуется рецидивирующим течением с периодами обострения и ремиссии. Прогноз тяжелый, в большинстве случаев хроническая почечная недостаточность развивается через 10-12 лет от начала заболевания. Для профилактики подагрической нефропатии пациентам с наследственной предрасположенностью рекомендуется соблюдать ограничительную диету из мясных продуктов, животных жиров, копченостей, бобовых, из которых могут образовываться ураты, пройти скрининговые тесты для выявления ранней (бессимптомной) стадии патологии.

    Пациентам с диагностированной подагрой необходимо адекватное лечение основного заболевания, строгое соблюдение рекомендаций ревматолога по корректировке образа жизни и веса, избегать употребления алкоголя, осторожного подхода при приеме препаратов, вызывающих гиперурикемию, и избегать чрезмерных физических нагрузок.