Посткоитальный цистит — часто повторяющееся воспаление мочевого пузыря, которое возникает в течение полутора суток после полового акта или вагинальных манипуляций. Проявляется частым болезненным мочеиспусканием, болями внизу живота, полахиурией. Диагностируется путем осмотра половых органов, анализа мочи, исследования мазка на флору, цистоскопии, УЗИ органов мочевыделения. Медикаментозная терапия направлена на предупреждение посткоитальных рецидивов, предполагает использование уроантисептиков растительного происхождения, иммуностимуляторов, реже антибиотиков. Радикальным методом лечения является операция по транспозиции уретры и расслоению спаек уретро-девственной плевы.
Общие сведения
Посткоитальный цистит (рецидивирующая дизурия, вызванная полом) выявляется у 11,5–12,5% пациентов с часто обостряющимся воспалением мочевого пузыря. Основной отличительной чертой заболевания является появление характерных дизурических симптомов в течение 12-36 часов после коитуса, реже других вагинальных манипуляций. По наблюдениям специалистов в области клинической урологии и гинекологии, до 80% случаев посткоитальной дизурии имеют анатомическую основу.
Поскольку расстройство часто выявляется у молодых женщин практически после первого полового акта, его называют «циститом медового месяца», «половым циститом», «дефлорацией». У некоторых пациенток проблема возникает через 1-3 года после начала интимной жизни или родов, осложняется разрывами влагалища и промежности. Актуальность правильного диагноза заболевания обусловлена плохой осведомленностью специалистов о его существовании и длительной неэффективностью лечения как распространенного воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Посткоитальный цистит
Причины
Посткоитальный цистит вызывается патогенной микрофлорой, проникающей в урогенитальный тракт женщины. Возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Gardnerella и др.), Дрожжеподобные грибы, вирусы трихомонады, хламидиоза, уреаплазмы и т.д. В отличие от других форм цистита у 70 пациентов посткоитальное воспаление и его рецидивы вызваны такими врожденными и приобретенными анатомическими аномалиями уретры, как:
- Женская гипоспадия. При смещении (эктопии) наружного отверстия уретры к входу во влагалище или его передней стенке облегчается проникновение микрофлоры влагалища в уретру. Из-за недоразвития эмбриона уретральный канал часто укорачивается, что способствует восходящей инфекции. Урогенитальные спайки обычно отсутствуют или развиты слабо.
- Гипермобильность дистального отдела уретры. Подвижность уретры обусловлена образованием гименоретральных спаек — спаек между остатками девственной плевы и наружным отверстием уретры. Из-за их напряжения при трении вход в уретру смещается в сторону влагалища, что способствует повреждению слизистой оболочки и запуску секрета в уретру.
Анатомические дефекты отсутствуют у 20-30% больных посткоитальным циститом. В таких случаях основными предпосылками быстрого распространения инфекции после полового акта являются бактериальный вагиноз, кольпит, цервицит, высокая сексуальная активность при частой смене партнеров, злоупотребление контрацептивными спермицидами, механические травмы слизистой оболочки с повышенной сухостью влагалища.
Рецидивирующая посткоитальная дизурия часто возникает у женщин с метаболическим синдромом, ожирением, декомпенсированным сахарным диабетом и сниженным иммунитетом. Риск заражения увеличивается при нарушении правил интимной гигиены, использовании тампонов и неправильном использовании ежедневных прокладок, регулярном использовании неудобного нижнего белья из синтетических тканей.
Патогенез
Посткоитальный цистит развивается из-за восходящей инфекции. При женской гипоспадии и наличии урогименальных канатиков наружное отверстие уретры во время полового акта перемещается во влагалище и открывается. Под давлением движений полового члена влагалищная флора выбрасывается в уретру.
Поскольку уретра у женщин в норме широкая и короткая, а при врожденной гипоспадии она даже укорачивается, микроорганизмы быстро и легко проникают в мочевой пузырь, вызывая воспаление его слизистой оболочки. При анатомически нормальном строении урогенитальной области воспаление вызывается массивным микробным заражением при грубых половых контактах.
Симптомы посткоитального цистита
Клиническая картина заболевания развивается через 1-1,5 дня после спровоцировавшего его полового акта. У некоторых пациентов период времени до появления первых симптомов не превышает 2-3 часов. Женщина с посткоитальной дизурией мочится часто, жалуется на дискомфорт, боль, чувство жжения и судороги, возникающие во время мочеиспускания и усиливающиеся к его завершению. Возможны ложные позывы к мочеиспусканию, чувство наполнения мочевого пузыря, боли в надлобковой области.
Общие симптомы в виде небольшого повышения температуры, слабости, утомляемости, головной боли выражены незначительно или отсутствуют. Иногда моча становится мутной и в ней появляется небольшое количество крови. Острый приступ купируется самостоятельно или после приема антибактериальных препаратов. Рецидив возникает практически при каждом половом контакте, он может быть вызван переохлаждением, диетическими ошибками (употребление алкогольных, жареных, острых, копченых напитков), гинекологическим осмотром с помощью вагинального зеркала и бимануальной пальпации.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения посткоитальный цистит часто принимает хроническое течение, повышается риск развития пиелонефрита. Появление симптомов после каждого полового акта не дает пациенту возможности вести нормальную интимную жизнь, со временем из-за боязни рецидива цистита у женщины снижается либидо, возникает аноргазмия, реже — вагинизм. Поскольку пациенты, страдающие посткоитальным воспалением, часто занимаются самолечением и бесконтрольно принимают антибиотики в профилактических целях, у них может развиться терапевтическая резистентность, развиться дисбактериоз влагалища и дисбактериоз кишечника.
Диагностика
Обычно пациента ведет урогинеколог или акушер-гинеколог с урологом. Наличие посткоитального цистита у пациента можно заподозрить при установлении надежной связи между клиническими проявлениями и половым актом или вагинальными манипуляциями. Для подтверждения диагноза используются физические, лабораторные и инструментальные исследования для выявления анатомических предпосылок инфекции и признаков посткоитального воспаления мочевого пузыря:
- Гинекологический осмотр. При визуальном осмотре наружных половых органов определяется атипичное расположение наружного отверстия уретры. Часто он смещается в преддверие влагалища или обнаруживается в полости влагалища. Гимнуретральные спайки выглядят как тонкие жесткие складки, тянущиеся от уретры до преддверия. Рекомендуется дополнить осмотр у врача пальцевой пробой О’Доннелла-Хиршхорна, которая подтверждает смещение и раскрытие уретры.
- Общий анализ мочи. В общем анализе мочи повышено содержание лейкоцитов, белков (до 1,0 г / л), можно обнаружить слизь, плоский эпителий, эритроциты, бактерии, реакция становится более щелочной. С дифференциально-диагностической целью обследование дополняется анализом мочи по Нечипоренко на трехстаканольную пробу. При установлении возбудителя важную роль играет бактериоскопическое исследование мазка из уретры и посев мочи на стерильность.
Для уточнения диагноза и исключения других причин воспаления пациенту могут дополнительно назначить трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря, цистоскопию, посев мазка из влагалища на микрофлору с антибиотикограммой, ПЦР-диагностику половых инфекций. Заболевание дифференцируют от цисталгии, острого и хронического цистита другого происхождения, уретрита, опухолей и камней мочевого пузыря, пораженных.
Лечение посткоитального цистита
На ранних этапах терапии пациентам с воспалением мочевого пузыря, которое рецидивирует после секса, назначают неспецифическую и специфическую профилактику обострений. Рекомендуемый алгоритм пре- и посткоитального поведения включает тщательную гигиену половых органов перед половым актом, использование сертифицированных лубрикантов и нераздражающих контрацептивов, опорожнение мочевого пузыря и туалета вульвы после коитуса, потребление до 2 литров жидкости в течение следующего дня.
Способы специфической профилактики рецидива цистита подбираются индивидуально. Для подавления возможных возбудителей заболевания используются растительные уроантисептики с экстрактом клюквы и урологические иммуностимуляторы. Антибиотикопрофилактика посткоитальных форм цистита, несмотря на достаточно высокую эффективность, достигающую 70% и более, проводится в ограниченном объеме из-за побочного действия препаратов, образования устойчивых к антибиотикам штаммов и дисбактериальных осложнений.
При неэффективности противорецидивной профилактики, тяжелом и осложненном течении заболевания пациентам с выявленными анатомическими дефектами (эктопия устья уретры, спаечные процессы уретимена) рекомендуется хирургическая коррекция. Наиболее эффективными видами операций при посткоитальном воспалении мочевого пузыря являются:
- Рассечение гименуретральных спаек. Операция позволяет устранить гипермобильность уретры. Образовавшиеся спайки рассекают в поперечном направлении, после чего надрезы ушивают в продольном направлении. Эффективность вмешательства можно проверить во время операции с помощью пробы Хиршхорна. При сохранении натяжения после поперечного разреза передней стенки влагалища производят ее продольный шов.
- Транспозиция уретры. Дистальный отдел уретры смещается из влагалища или его преддверия ближе всего к клитору. Таким образом устраняются предпосылки для заброса вагинального секрета в мочевыводящие органы. Ранее выполнялась транспозиция уретры с циркулярной мобилизацией дистального отдела уретры. В настоящее время предлагаются менее травматичные изменения без мобилизации.
Хирургическое лечение рецидивирующей посткоитальной дизурии высокоэффективно, так как направлено на устранение предпосылок заболевания. Антибиотикопрофилактика назначается женщинам, отказывающимся от хирургической коррекции; препаратами выбора являются производные фосфоновой кислоты и нитрофураны в низких дозах.
Прогноз и профилактика
Самым надежным методом лечения посткоитального цистита, возникшего на фоне анатомических аномалий, является хирургическое удаление имеющегося дефекта. Эффективность хирургического лечения достигает 70-85%. Профилактический прием уроантисептиков предотвращает посткоитальный рецидив у 35% пациентов, иммунопрофилактика снижает частоту обострений на 73% и снижает выраженность патологических проявлений у 48-67% пациентов.
Меры первичной профилактики цистита, вызванного структурными особенностями уретры, не предложены. При отсутствии анатомических дефектов женщинам с рецидивирующей половой дизурией рекомендуется лечить воспалительные гинекологические заболевания, заменять тампоны тампонами для гигиены менструального цикла, исключить переохлаждение, воздерживаться от спринцеваний, контрацепции со спермицидными средствами, ежедневного использования гигиенических прокладок и др презервативы без смазки и носить синтетическое белье.