Токсическая нефропатия — поражение клубочкового аппарата и почечных канальцев, вызванное действием экзо- и эндотоксинов, гемодинамическими и метаболическими нарушениями при отравлении. Проявляется болями в спине, астеническим синдромом, отеками, олигоанурией, которая в дальнейшем сменяется полиурией, полиорганными нарушениями. Диагностируется с помощью общих, биохимических исследований крови и мочи, проб Реберга, Зимницкого, УЗИ и томографии почек, УЗИ сосудов почек, химического и токсикологического исследований. В курс лечения входит дезинтоксикационная терапия, инфузионная коррекция нарушений обмена веществ, ЗПТ.
Общие сведения
Токсическая нефропатия — это собирательный термин, который объединяет ряд нефрологических заболеваний со схожими этиопатогенезом и клинической картиной. Распространенность патологии достигает 0,04%, что составляет до 20% от всех зарегистрированных случаев острой почечной недостаточности. Рост заболеваемости связан с увеличением использования химических веществ в различных отраслях промышленности и в повседневной жизни: по наблюдениям, до 10 миллионов человек ежегодно постоянно контактируют с нефротоксическими химическими веществами. Более того, оборотной стороной успеха фармацевтической промышленности стало появление новых лекарств, влияющих на почки. Важность своевременного выявления токсической формы нефропатии обусловлена высокой летальностью и тяжелыми исходами при необратимом разрушении ткани почек.
Токсическая нефропатия
Причины
Повреждение паренхимы почек вызывается воздействием химических веществ, оказывающих прямое или косвенное нефротоксическое действие. В большинстве случаев нарушение функции почек, а в более тяжелых случаях — разрушение тканей вызывается экзогенными промышленными и бытовыми ядами, хотя у некоторых пациентов заболевание вызвано эндогенной интоксикацией. Специалисты в области урологии и нефрологии выделяют следующие группы причин, приводящих к развитию нефропатии:
- Прием веществ с нефротоксическим действием. При попадании ядов этой группы в почки возникает острая гломерулопатия или тубулярный некроз, что вызвано реабсорбцией большого количества токсических веществ. Соли тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути, золота, мышьяка, йода, висмута, хрома и др.), Этиленгликоля, щавелевой и борной кислот, бензина, фенола, толуола, токсины орелланиновых грибов, яды некоторых животных.
- Непрямое токсическое поражение почек. Отравление веществами с гемолитическим действием (уксусная кислота, водород мышьяк, сульфат меди, змеиный яд и др.) Осложняется блокировкой нефронов гемоглобином. Подобное повреждение вызывает синдром массивного раздавливания тканей и длительного сдавления, при котором наблюдается миоглобинурия. При токсическом поражении печени почечная паренхима вторично повреждается ксенобиотиками и эндогенными токсинами.
- Общеклинические проявления отравления. Ряд химических веществ не оказывает прямого нефротоксического действия, но системные проявления, возникающие при их приеме, приводят к тяжелой дисфункции почек. Чаще всего токсические формы нефропатии развиваются на фоне отравления с клиникой шока, некомпенсированного ацидоза, выраженных нарушений обмена веществ. Такая же ситуация возникает под действием эндо- и экзотоксинов патогенной и условно-патогенной микрофлоры.
Постоянное расширение ассортимента лекарственных средств, в основном антибактериальных и противоопухолевых средств, привело к увеличению числа случаев токсической лекарственной нефропатии. Исследования показали, что более 30% пациентов страдают неолигурической почечной недостаточностью, связанной с приемом лекарств.
Нефротоксические препараты могут напрямую повреждать почечные канальцы (аминогликозиды, амфотерицины, иммуноглобулины, НПВП и т.д.), Вызывать закупорку (сульфаниламиды, циклоспорины, производные пуриновых нуклеозидов), системно изменять почечную гемодинамику (β-блокаторы или комбинированное действие, некоторые диуретики) . Также при лучевой терапии возможно развитие токсической ятрогенной нефропатии.
Патогенез
Механизм развития токсической нефропатии определяется причинами, спровоцировавшими нарушение функции почек. Патогенез нарушений, вызванных прямыми нефротоксинами, основан на нарушении биохимических процессов в нефронах, эпителиальных клетках проксимальных и дистальных канальцев. После фильтрации клубочками токсичное вещество попадает в канальцевую систему, где за счет реабсорбции воды его уровень увеличивается почти в 100 раз. Результирующий градиент концентрации способствует проникновению и накоплению ксенобиотиков в эпителии канальцев до определенного критического уровня.
В зависимости от типа экзотоксина в эпителиальных клетках, в более серьезных случаях протекают процессы разрушения клеточных и митохондриальных мембран, лизосом, компонентов цитоплазмы, гладкой эндоплазматической сети, рибосом и др. с развитием острого канальцевого некроза. Некоторые нефротоксины из-за начала гипериммунных процессов разрушают клубочковый аппарат коркового слоя. Отложение иммунных комплексов в структурах клубочков или образование сложных антигенов в мембранах с последующей атакой антител вызывает начало острого гломерулонефрита или интерстициального нефрита без повреждения эпителиальных клеток канальцев. Важным фактором прямой нефротоксичности является способность некоторых веществ стимулировать образование свободных радикалов.
Патогенез опосредованного поражения почек при закупорке канальцев основан на развитии в их клетках некротических процессов, нарушении резорбционной способности. Внутрипочечный застой мочи сопровождается ретроградным током клубочкового фильтрата и, как следствие, повреждением нефронов. При нефропатиях, возникших на фоне общего отравления, в основе патоморфологических изменений обычно лежит клеточная ишемия и нарушение биохимических процессов из-за кислотно-щелочного и водно-электролитного дисбаланса. В начальной стадии возникает дисфункция эпителиальных клеток, которая в дальнейшем может осложняться токсической дегенерацией и некрозом канальцевого эпителия, разрушением базальных мембран клубочков и интерстициальным отеком.
Классификация
Систематизация форм токсической нефропатии проводится с учетом особенностей этиопатогенеза заболевания и выраженности симптомов. Такой подход позволяет разработать оптимальную тактику ведения пациента и в некоторых случаях предотвратить развитие необратимого разрушения тканей. С учетом этиологического фактора и механизма поражения почек выделяют следующие формы заболевания:
- Специфическая токсическая нефропатия. Развивается под влиянием экзогенных и эндогенных веществ с прямым и косвенным нефротоксическим действием. Для него характерно быстрое развитие разрушения тканей, которое у некоторых пациентов необратимо. Чаще требуется раннее начало заместительной почечной терапии.
- Неспецифическая токсическая нефропатия. Осложняет течение отравлений и заболеваний тяжелым интоксикационным синдромом, при котором основными становятся нарушения гемодинамики и обмена веществ. На начальных этапах нарушения носят функциональный характер, и только потом начинается разрушение тканей.
При легком течении нефропатия выявляется в лаборатории: в клиническом анализе мочи появляется повышение содержания белков, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндры. Средняя степень характеризуется уменьшением количества мочи и нарушением фильтрационной функции с повышением уровня мочевины, креатинина, калия в сыворотке крови. Для тяжелого течения характерна клиника острой почечной недостаточности, вплоть до наступления уремической комы.
Симптомы токсической нефропатии
В течение 1-3 дней после отравления клинические симптомы проявляются чувством тяжести, тупой и ноющей болью в области поясницы, общей слабостью и быстрой утомляемостью. При значительном нарушении функции и разрушении почек возможно окрашивание мочи кровью (макрогематурия). Со 2-4 дней объем диуреза уменьшается, на лице появляется характерный «почечный» отек, который к концу дня уменьшается или полностью исчезает. Больной постоянно испытывает жажду, жалуется на головные боли и боли в мышцах.
Возникают тошнота, рвота, диарея. Видимые кожа и слизистые оболочки становятся сухими, желтушными. Усиление почечной недостаточности сопровождается практически полным прекращением мочеиспускания, усилением отека, нисходящим распространением на другие части тела и появлением петехиальной сыпи. При тяжелых травмах развиваются мозговые симптомы: вялость, вялость, головокружение, слуховые, зрительные, тактильные галлюцинации, судорожный синдром. Признаки тяжелого нарушения функции почек обычно сохраняются в течение 7-14 дней.
На следующем этапе развития болезни, который длится от 10-15 до 30 дней, олигоанурия сменяется постепенным увеличением диуреза. Пациент выделяет от 1,8 до 5-8 литров и более мочи в сутки. Сохраняются слабость, утомляемость, мучительная жажда и снижается масса тела. Продолжительность восстановительного периода при интоксикационной нефропатии зависит от объема и характера поражения. Обычно восстановление функциональной жизнеспособности органа занимает от 6 месяцев до 2 лет.
Осложнения
В 20-70% случаев токсическая нефропатия заканчивается летальным исходом из-за массивного необратимого разрушения паренхимы почек. Снижение фильтрационной функции у пациентов с острой почечной недостаточностью приводит к гиперкалиемии с замедлением сердечного ритма, фибрилляции и асистолии желудочков. Нарушение функции сердца в сочетании с гипопротеинемией увеличивает риск развития отека легких.
Длительная уремия сопровождается увеличением выброса азотистых метаболитов через кожу, серозные и слизистые оболочки с развитием уремического перикардита, плеврита, гастрита, энтероколита, ларинготрахеита, токсического поражения печени, костного мозга. При нарушении секреции компонентов ренин-ангиотензиновой системы возможно развитие артериальной гипертензии. Отдаленные последствия токсического поражения почек — хронический тубулоинтерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность, новообразования мочевыводящих путей.
Диагностика
Диагностика токсической нефропатии обычно не вызывает затруднений в тех случаях, когда заболевание возникло после химического отравления. Диагностическое исследование направлено на оценку характера, объема возможного поражения тканей, определение степени тяжести нарушения функции почек. Пациентам с нефропатией рекомендованы следующие лабораторные и инструментальные методы исследования:
- Общий анализ мочи. Определяются протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. Относительная плотность мочи в олигоанурической фазе превышает 1030 г / л, в полиуриновой — менее 1003 г / л. Дальнейшие пробы Зимницкого на полиурию выявляют снижение концентрационной функции.
- Химия крови. Пока объем диуреза не восстановится, сывороточные уровни креатинина, мочевой кислоты, азота мочевины, калия, кальция и неорганического фосфора увеличиваются. Нарушение фильтрационной способности клубочков подтверждают также результаты нефрологического комплекса и пробы Реберга.
- УЗИ почек. При УЗИ токсическая нефропатия проявляется увеличением размеров почечной паренхимы за счет интерстициального и лимфостатического отека. Области некроза выглядят как гипоэхогенные полости или гиперэхогенные включения. Ультразвуковая допплерография сосудов почек выявляет нарушения гемодинамики.
- Томография почек. Компьютерная томография почек позволяет получить послойное изображение ткани почек и обнаружить даже небольшие участки деструкции. Из соображений безопасности при токсических поражениях рекомендуется проводить исследование без контраста или заменить его МРТ, хотя в этом случае информативность несколько снижается.
Для подтверждения токсичности нефрологической патологии по возможности проводят химико-токсикологические исследования для установления химического вещества, вызвавшего нарушение. Методы контрастного исследования (экскреторная урография, почечная ангиография) применяют с осторожностью из-за риска усугубления клинической ситуации деструктивными процессами, вызванными контрастированием. Для контроля состояния других органов и систем проводятся биохимические пробы печени, коагулограмма, ЭКГ. Изменения в общем анализе крови неспецифичны: выявляется анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения.
Нефропатия токсического происхождения отличается от вторичных нефропатий другого генеза (от контрастной, диабетической, дисметаболической и др.), Острого гломерулонефрита, ишемического некроза почек, травматических поражений паренхимы почек, атероэмболической болезни. При приеме уролога-нефролога пациента консультируют токсиколог, анестезиолог-реаниматолог, невролог, терапевт, кардиолог, пульмонолог, гепатолог.
Лечение токсической нефропатии
Пациенты, у которых почки повреждены из-за отравления экзотоксинами или эндотоксинами, поступают в реанимационное отделение. Основными терапевтическими задачами являются быстрое устранение химического вещества, коррекция нарушений обмена веществ и предотвращение возможных осложнений. С учетом стадии заболевания пациентам показаны:
- Детокс-терапия. Его проводят в первые часы и дни после отравления. Для ускоренного выведения токсина проводят промывание желудка, форсированный диурез с назначением осмотических и салуретических диуретиков, применяют адсорбенты, слабительные и специфические антидоты. В сложных случаях эффективны плазмаферез, гемабсорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемодиализ, перитонеальный диализ. Некоторым пациентам назначают переливание крови и компонентов крови.
- Коррекция настоем нарушений обмена веществ. Начинается сразу после поступления и продолжается в олигоанурический период острой почечной недостаточности. Для восстановления электролитного баланса и кислотно-щелочного баланса используются антагонисты калия (обычно препараты кальция), инфузия глюкозы с инсулином, подщелачивающие полиионные растворы. Возможен дополнительный прием энтеросорбентов, связывающих токсические метаболиты. При значительном нарушении функции почек проведение ЗПТ оправдано.
При ухудшении состояния пациента проводится комплексная противошоковая терапия, купируются неотложные состояния (уремическая кома, отек легких, судорожный синдром, гипертонический криз). В полиурической фазе массивная инфузионная терапия (до 5-6 л / сут) продолжает поддерживать ОЦК и физиологическую концентрацию метаболитов. На этапе выздоровления проводится восстановительное лечение и определяется тактика дальнейшего ведения пациента с учетом степени сохранения функций почек.
Прогноз и профилактика
Токсическая нефропатия — тяжелое заболевание с плохим прогнозом и высокой смертностью. Своевременное определение токсина, правильная оценка морфологической консервации и функциональной жизнеспособности почечной паренхимы и адекватная интенсивная терапия повышают шансы на благоприятный исход нефропатии. Профилактика заболеваний направлена на предотвращение попадания в организм токсичных веществ: ограничение времени контакта с нефротоксическими ядами, использование средств индивидуальной защиты (респираторы, защитная одежда), отказ от употребления незнакомых грибов.
Работникам предприятий с вредными производственными условиями рекомендуется проходить профилактические медицинские осмотры для ранней диагностики нарушения функции почек. Для уменьшения количества случаев гемодинамического и метаболического поражения почечных клеток при системных нарушениях пациентам с отравлениями рекомендуется регулярно контролировать функциональную способность почек и адекватное купирование при остром состоянии. Учитывая возрастающую распространенность медикаментозных нефропатий при назначении нефротоксических препаратов, необходимо тщательное обследование пациента для выявления предпосылок токсического поражения паренхимы почек.