Туберкулез почек (нефротуберкулез)

Туберкулез почек — внелегочная инфекция, вызываемая Mycobacterium tuberculosis и поражающая паренхиму почек. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в спине, макрогематурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулиновой диагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии и морфологического исследования. Лечение предполагает назначение специфической противотуберкулезной терапии; В случае деструктивного процесса в почках может потребоваться кавернэктомия или нефрэктомия.

    Общие сведения

    Среди внелегочных поражений органов туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее частой формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% случаев. Вначале повреждается корковый слой органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и полостей в паренхиме почек и нарушением функции почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойное расплавление ткани почек), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

    При туберкулезе почек часто развивается туберкулез половых органов, поражающий простату, яички, придатки яичка у мужчин (туберкулезный простатит, орхит, эпидидимит); у женщин — придатки, маточные трубы, матка (туберкулезный сальпингоофорит, сальпингит, эндометрит).

    Туберкулез почек (нефротуберкулез)

    Туберкулез почек

    Причины

    Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (M tuberculosis). Как правило, патология возникает у больных с запущенным туберкулезом легких или костей через 3-10 лет в течении первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов — хронического пиелонефрита, камней в почках и т.д.

    Патогенез

    Проникновение инфекции в почки происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с кровотоком в клубочковый аппарат, микобактерии образуют более мелкие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и небольшом размере первичных очагов последние могут претерпевать полное обратное развитие. При нарушениях уродинамики и гемодинамики, а также снижении защитных сил со стороны коркового слоя инфекция распространяется на продолговатый мозг, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.

    При дальнейшем развитии туберкулеза в процесс вовлекается вся толщина почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, который сопровождается образованием изолированных или сообщающихся каверн с чашечно-тазовыми комплексами. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к образованию множественных полостей в паренхиме почек (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн происходит с кальцификацией казеозных очагов, в которых, однако, может остаться жизнеспособная туберкулезная микобактерия.

    Вторичное поражение мочевого пузыря, мочеточников и комплексов чашечек и таза связано с лимфогенным или уроногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

    Классификация

    В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико-рентгенологические характеристики туберкулеза почек. По этой классификации различают:

    • Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и мозговом слоях почки.
    • Туберкулезный папиллит, протекающий при поражении сосочков почек.
    • Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостной формой).
    • Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с образованием в них деструктивно-гнойных закрытых полостей.
    • Мистлетоизация (обызвествление) почки, выражающееся в образовании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеомы, туберкулемы).

    Симптомы туберкулеза почек

    Патогномоничной симптоматики нет. На начальных стадиях патология может иметь скрытое течение или характеризоваться нарушениями общего самочувствия: легкое недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, прогрессирующее похудание. Деструктивные изменения почек сопровождаются появлением безболезненной тотальной гематурии, вызванной эрозией сосудов с изъязвлением почечных сосочков. Кровотечение часто сменяется пиурией, что свидетельствует о развитии пиелита или пиелонефрита.

    При кавернозном туберкулезе почек наблюдаются признаки инфекционной интоксикации, боли в спине. Болевые ощущения, как правило, выражены умеренно, носят тупой и болезненный характер, однако при нарушениях оттока мочи могут прогрессировать до почечной колики. Двустороннее нарушение уродинамики сопровождается признаками хронической почечной недостаточности. С туберкулезным циститом присоединяются дизурические явления: позыв к мочеиспусканию, поллакиурия, странгурия, постоянные боли над грудью, периодическая макроскопическая гематурия. На запущенных стадиях болезни часто развивается артериальная гипертензия.

    Диагностика

    Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или иметь различные клинические варианты, лабораторные и инструментальные исследования имеют первостепенное значение в диагностике. При подозрении на туберкулез почек показана туберкулиновая проба и консультация врача. При сборе анамнеза выясняют факт наличия туберкулеза легких у самого больного и у его родственников, контактировавших с больными туберкулезом. У худых пациентов в некоторых случаях можно пальпировать плотную бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

    Характерными изменениями общего анализа мочи являются стойкая сильно кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек можно по выявлению микобактериурии, которую выявляют с помощью бактериологического посева мочи или с помощью ПЦР-исследований. ELISA позволяет обнаруживать антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (количественный тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-образный туберкулез). В некоторых случаях необходимы провокационные тесты с туберкулином. После подкожного введения антигена туберкулеза процесс ухудшается, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

    УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявить полости, кальцинированные очаги, оценить степень поражения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под влиянием проводимой терапии. Рентгенологическое исследование почек (нормальная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогает комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников и мочевого пузыря. Почечная ангиография позволяет определить внутриорганную ангиоархитектуру при необходимости резекции почки.

    КТ почек и МРТ обладают обширными диагностическими возможностями. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получены радиоизотопной нефросцинтиграфией. Биопсия почки опасна распространением инфекционного процесса, однако при наличии показаний может быть проведена цистоскопия с биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатического мочевого пузыря в некоторых случаях позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой оболочки. Дифференциальная диагностика необходима при гидронефрозе, неспецифическом пиелонефрите, губчатой ​​почке, мегакаликозе, поликистозе почки.

    Лечение туберкулеза почек

    Лечение туберкулеза почек бывает фармакологическим и комбинированным (хирургическим и фармакологическим). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

    Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВП, предотвращающих рубцевание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение противотуберкулезными препаратами может привести к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям.

    Если отток мочи из почки нарушен, требуется мочеточниковый стент или нефростомия. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативная терапия дополняется санацией пораженного сегмента (кавернотомия) или частичной резекцией почки (кавернотомия). При полном разрушении органа показана нефрэктомия.

    Прогноз и профилактика

    Главный прогностический критерий — стадия заболевания. Ранняя диагностика нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-тазовой системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться комплексным излечением. Неблагоприятным с точки зрения прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением паренхимы почек.

    Все пациенты, переболевшие этим заболеванием, находятся на учете у фтизиатра и нефролога с периодическим посещением. Критериями лечения являются нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3 лет. Профилактика туберкулеза почек состоит из соблюдения специфических мер (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики туберкулеза легких.