Карциноид — это инфекционное заболевание, передающееся половым путем, реже через контактно-семейные взаимодействия. Патогномоничные симптомы — болезненные мягкие генитальные или экстрагенитальные язвы, а также поражение регионарных лимфатических узлов. Диагностическими методами выявления возбудителя являются бактериоскопические, культуральные и молекулярно-генетические исследования. Лечебные мероприятия при шанкроиде сводятся к назначению антибактериальных средств в качестве этиотропной терапии, патогенетического и симптоматического лечения.
Общие сведения
Шанкроид (венерическая язва, шанкр, третье венерическое заболевание) — бактериальная инфекция. Впервые описание болезни в 1887 г сделал русский ученый О. Петерсон, более подробное описание мягкого шанкра принадлежит дерматологам А. Дукре и П. Унна (1889-1892). Инфекция была широко распространена в Азии, Африке, Латинской Америке; завозные случаи зарегистрированы в Европе и США. В основном страдают мужчины, женщины чаще становятся бессимптомными носителями. Доказано, что карциноидная инфекция увеличивает риск заражения ВИЧ.
Шанкроид
Причины шанкроида
Возбудителем заболевания является бактерия Haemophilus ducreyi (палочка Дукрея). Источником возбудителей инфекции является больной или носитель. Пути передачи: половой (все виды половых контактов), семейный контакт, обычно осуществляемый в неблагоприятных бытовых условиях. Также самолечение может возникнуть у бессимптомных лиц, если не соблюдаются правила интимной гигиены, отказываться от лечения.
Гомосексуалы, проститутки, беременные женщины и дети из неблагополучных семей подвергаются высокому риску заражения. Основными факторами риска карциноидов являются:
- случайный секс без использования барьерных контрацептивов
- необрезанная крайняя плоть у мужчин
- сопутствующие симптомы генитальной инфекции
- аллергические реакции на кожу или слизистые оболочки
- местное введение препаратов, вызывающих раздражение кожных покровов.
Патогенез
При попадании на кожу или слизистые оболочки возбудитель проникает в фибробласты и кератиноциты и может образовывать внеклеточные колонии. Из-за продуцируемых поверхностных белков и патогенных факторов бактерии привлекают к огню В- и Т-лимфоциты, способствуя их апоптозу. В процессе развития образуется гранулематозный инфильтрат из болезнетворных микроорганизмов и массы лейкоцитов, который со временем переходит в язвенный дефект.
Распространяясь лимфогенно, бактерии проникают в регионарные, обычно паховые, лимфатические узлы. Развивается периаденит, лимфатические узлы срастаются. Основа язвы представлена некрозом с периваскулярным инфильтратом полиморфно-ядерных лейкоцитов, эритроцитов и фибрина. Расположенный глубже инфильтрат состоит из плазматических клеток и новообразованных кровеносных сосудов с разрастанием эндотелия, микротромбов.
Симптомы шанкроида
Инкубационный период у мужчин разный: у мужчин он длится 7-10 дней, у женщин — до трех недель. Сроки отсутствия симптомов могут быть сокращены при наличии иммунодефицита любого характера, поражении покровной системы. Чаще всего шанкр встречается на половых органах, но его можно обнаружить в промежности, внутренней поверхности бедер, анусе, перианальной области, конечностях, губах, груди и веках. Элементов может быть несколько.
Первый признак — появление розового пятна и отека, незначительное увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов. Симптомы интоксикации минимальны, повышение температуры тела отсутствует. Спустя несколько дней на месте появляется болезненная шишка, которая превращается в гнойный пузырь, после вскрытия остро болезненной язвы с высокими краями образуется гнойное отделяемое (мягкий шанкр). При пальпации образование резко болезненное.
В зависимости от локализации симптомы шанкроида могут включать боль при мочеиспускании, дефекации, половом акте и отек половых губ и мошонки. Частое гнойное воспаление паховых лимфатических узлов сопровождается их увеличением, появлением сросшихся конгломератов, цианозом кожных покровов и резкой болью, ознобом, повышением температуры тела. Иногда происходит обширное разрушение тканей полового члена с большой вероятностью самоампутации.
Осложнения
Частым осложнением шанкроида являются симптомы гнойного воспаления лимфатических узлов (лимфаденит) или сосудов (лимфангит). Часто наблюдается образование свищей с выделением некротических масс. При сильном отеке крайней плоти у мужчин возникает фимоз, при котором невозможно выделение головки полового члена и излияние гноя. Сдавление головки отечной крайней плотью — парафимоз — при длительном течении вызывает гангрену.
Добавление другой бактериальной флоры приводит к появлению симптомов уретрита, баланита, баланопостита. В случае длительного периода нелеченного шанкроида восходящая палочка инфекции Дукрея вместе с другими патологическими агентами может вызвать цистит и пиелонефрит. У беременных возможно преждевременное начало родов, если период расположен во влагалище, на шейке матки.
Диагностика
Диагностикой и лечением карциноидов в основном занимаются дерматовенерологи. При наличии показаний привлекаются врачи других специальностей. Обязательно обследовать всех половых партнеров пациента, особенно с существующими незащищенными половыми контактами, а также тех, кто живет с пациентом. Основные лабораторные и клинико-инструментальные данные патологии:
- Физический осмотр. При физикальном осмотре общие условия обычно не меняются. Наиболее частая локализация шанкра у мужчин — крайняя плоть, мошонка, венечная борозда, туловище и головка, у женщин — преддверие влагалища, половые губы, клитор. Элемент — мягкая болезненная язва округлой формы, с ослабленными мягкими краями, узкой эритематозной каймой по периферии и дном с некротическим зловонным экссудатом.
- Лабораторное исследование. Присоединение гнойного уретрита или лимфаденита свидетельствует о лейкоцитозе, сдвиге формулы влево, ускорении СОЭ, лейкоцитурии и эритроцитурии в общеклинических тестах, повышении концентрации СРБ во время биохимического теста. При подозрении на карциноид рекомендуется провести анализ крови на наличие антител к ВИЧ, возбудителю сифилиса, а также тесты ПЦР на вирус генитального герпеса.
- Выявление инфекционных агентов. Проводится бактериоскопический анализ содержимого язвы, биологический субстрат высевается на питательные среды. Самый точный и быстрый результат дает ПЦР-диагностика. Серологические методы малоинформативны из-за возможных перекрестных реакций с другими бактериями семейства Haemophilus. Гистологическое исследование биопсии краев язвы применяется редко.
- Инструментальные методы. С целью дифференциальной диагностики проводится рентгенография, магнитно-резонансная или компьютерная томография органов грудной клетки. По показаниям назначают УЗИ мочевого пузыря, мошонки, почек, брюшной полости, малого таза, мягких тканей и лимфатических узлов. В некоторых случаях рекомендуются кольпоскопия, колоноскопия, биопсия пораженных тканей и ирригоскопия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика карциноидов проводится при следующих патологиях:
- первичный сифилис (безболезненный рак);
- генитальный герпес, при котором образуются пузыри и эрозии;
- острая язва вульвы Chapin-Lipschutz, сопровождающаяся сильной лихорадкой, интоксикацией, множественными язвами на малых половых губах без увеличения лимфатических узлов;
- туберкулез кожи, элементы которого безболезненны и могут быть обнаружены на лице, туловище, сопровождаются лимфаденопатией.
Лечение шанкроида
Лечение проводится в амбулаторных условиях, при осложнениях, требующих хирургического вмешательства или декомпенсации хронических заболеваний, показана госпитализация. Назначается общий режим, при сильных болях — постельный. Диетические рекомендации сводятся к ограничению жирной, жареной пищи, алкоголя, повышенной водной нагрузки при отсутствии противопоказаний. Требуется строгое соблюдение правил гигиены.
Консервативная терапия
Лечение шанкроида обычно длится не более 3-7 дней. Поскольку часто происходит одновременное заражение другими заболеваниями, передающимися половым путем, в схему лечения входят препараты широкого спектра действия. Сексуальные партнеры также получают терапию, если у них был секс менее чем за 10 дней до начала менструации. Рекомендуется отказаться от секса во время лечения. Терапия представляет собой комбинацию:
- Этиотропное лечение. Антибактериальными средствами, активными в отношении возбудителя карциноида, являются препараты группы цефалоспоринов и макролидов (первая линия) или фторхинолоны. Однако рекомендуется применять эритромицин с осторожностью из-за его токсических эффектов.
- Патогенетические меры. Детоксифицирующие инфузионные растворы, глюкокортикостероиды применяют при сильной интоксикации, отеках. Могут быть назначены аппликации с мазями, содержащими ферменты, при длительном торпидном течении — провокация пирогенами.
- Симптоматическая терапия. Сюда входят болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие и другие лекарства. При присоединении грибкового или вирусного возбудителя используются соответствующие препараты, при обострении хронических патологий купируются их симптомы.
Местное лечение
Наружная терапия необходима для уменьшения боли, а использование антибактериальных мазей также ускоряет заживление. Чаще всего в виде лосьонов используется хлоргексидина биглюконат, раствор димексида с низкой концентрацией. В некоторых ситуациях разрешены теплые ванны с перманганатом калия (1: 5000), а также гелий-неоновый лазер для быстрого рассасывания инфильтрата, предотвращения грубого рубцевания.
В российские рекомендации иногда входят физиотерапевтические методы, направленные в первую очередь на улучшение местного кровотока и стимуляцию связывания клеток иммунитета. Лечение проводится при отсутствии температуры. К таким процедурам относятся микроволновая терапия, индуктотермия, лазеротерапия. Использование иммуностимуляторов и адаптогенов при лечении симптомов рака сомнительно и не имеет доказанной эффективности.
Хирургическое лечение
У 40-50% больных карциноидом в конце первого месяца болезни развиваются симптомы гнойного лимфаденита. Абсцентные лимфатические узлы вскрывают с последующей установкой дренажей или отсасывают шприцем. При фимозе иссекают отечную крайнюю плоть с удалением гнойных масс. Некротические поражения, вызванные возбудителем карциноида, подвергаются некрэктомии, в запущенных случаях — ампутации.
Экспериментальное лечение
Исследования in vitro действия эфирных масел корицы, тимьяна и гвоздики на канцерогенные патогены выявили мощное бактерицидное действие этих растений. Ученые рассматривают масла как многообещающую альтернативу антибиотикам из-за их низкой цитотоксичности, отсутствия негативного воздействия на микрофлору, особенно на лактобациллы, и повышения устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.
Прогноз и профилактика
При своевременном выявлении и лечении карциноида прогноз заболевания благоприятный. Специфическая профилактика (вакцинация) находится в стадии активной разработки. К неспецифическим защитным мерам относятся: наличие постоянного полового партнера, отказ от случайных половых контактов, использование презервативов, соблюдение правил личной гигиены. При обследовании пациентов с симптомами шанкроида врачи должны использовать одноразовые перчатки.